Modelo de anamnesis

Páginas: 4 (770 palabras) Publicado: 12 de noviembre de 2010
ANAMNESIS

I. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre del alumno (a): ____________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________ Edad Cronológica:_______________
Lugar de Nacimiento: ______________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________

___
Establecimiento:___________________________________ Curso: ________________
Fecha de ingreso al P.I.E.: __________________________________________________
Antecedentes entregados por: _______________________________________________Relación del informante con el menor: _________________________________________
Fecha de entrevista: _______________________________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARESSituación legal de los padres: ________________________________________________
El niño vive con: __________________________________________________________
Pensión de invalidez: SI___ NO___
Otro(s)beneficio(s) ________________________________________________________
Clasificación de salud: _____________ Tipo de Previsión: _________________________
Nivel socioeconómico: Bueno____ Regular____Malo_____

Constitución del Grupo Familiar

|Nº |NOMBRE |PARENTESCO |EDAD |ESCOLARIDAD |ACTIVIDAD |RENTA |
| || | | | |INGRESO |
|1 | | || | | |
|2 | | | | | ||
|3 | | | | | | |
|4 | |...
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