Modelo De Anamnesis

Datos de filiación

Nombres y apellidos: Sergio W. G.
Edad: 22
Sexo: Masculino
Lugar y fecha de nacimiento: Ica 13/07/1990
Domicilio:
Grado de instrucción: Superior
Ocupación: Estudiante
Religión: Espiritual pero no religioso
Orden genealógico: Hijo único
Estado civil: Soltero
Examinador: Cornejo Pérez Xavier

Motivo de consulta:
Evaluación por motivos de aprendizaje académico.Problema Actual
El paciente manifiesta tener muchos dolores de espalda y tensión en los hombros, se muerde constantemente las uñas y por momentos le cuesta respirar porque siente que su diafragma se tensa demasiado durante el día, y que aproximadamente a las 11p.m. al intentar dormir le cuesta conciliar el sueño y cuando se queda dormido su sueño no se ve interrumpido; pero que a la mañanasiguiente despierta con toda la espalda contracturada y los hombros adoloridos. Físicamente manifiesta sentir mejoría desde el mediodía hasta antes de irse a dormir. Estos síntomas llevan manifestándose desde hace un par de meses, desde que comenzó a tener contacto por internet con su padre, quien vive en el extranjero. La sintomatología del paciente se ha intensificado en este último mes ya quetuvo un altercado con su padre por internet, razón por la cual evita entrar a la computadora con fines comunicativos.
El paciente refiere no estar usando ninguna medicación y que ningún otro familiar está padeciendo algo similar. La madre del paciente es la que le brinda apoyo emocional para que el paciente se sienta más conciliado con sus pensamientos respecto a su padre y la situación que llevacon él; también expresa que el sentir demasiada ansiedad con respecto al tema de su padre le está causando problemas para dormir y deficiencia en el rendimiento académico y personal.

Observación de conducta
El paciente asistió a la consulta vestido formalmente y aseado; su rostro lucía cansado y aletargado, sus uñas estaban muy pequeñas y bostezaba con regularidad.
El paciente tuvo una buenapredisposición hacia la consulta, hablaba demasiado rápido y colaboraba con todo lo que se le preguntaba, no opuso ninguna especie de resistencia ante la preguntas que se le formulaban y se mostraba ansioso al expresar sus molestias al examinador, zapateaba con el talón y movía sus piernas para liberar su ansiedad; manifestó también sentir muchas ganas de recuperarse y que hará lo necesario paramejorar su calidad de vida.

Historia familiar

Padre del paciente: Francisco, tiene 52 años de edad, piloto retirado y sin licencia, no es profesante de ninguna religión, se considera ateo; no presenta vestigio de haber tenido o tener alguna deficiencia mental pero si una operación en la vesícula y una operación en su hombro, rodilla y clavícula derecha donde se le implantó placas de titaniopara mejorar sus movimientos cotidianos; sus hobbies son reunirse con su familia, ir a cazar animales salvajes y conectarse por las noches a conversar con su hijo por internet. El paciente refiere que en la actualidad su padre no tiene ningún vicio ya que dejó de fumar desde hace aproximadamente 9 años cuando esto comenzaba a afectar su salud.
El paciente manifiesta que la relación con su padrefue muy buena, refiriéndose a los buenos tratos que recibió en su niñez e infancia, el paciente manifiesta que su padre fumaba demasiado y llegaba a horas de la tarde del trabajo, no obstante tenían tiempo de calidad juntos y pasaban el tiempo jugando y conversando; también manifiesta que su padre fue el que le enseñó a hablar en inglés, lo cual fortaleció más el vinculo padre e hijo ya que eran losúnicos en casa quienes hablaban ese idioma. El paciente menciona que a partir de los 5 años su padre discutía mucho con su madre e incluso la agredía físicamente, agrega que varias veces su padre en las noches lo cargaba en brazos y se lo llevaba hasta la calle gritándole a su madre que se lo iba a llevar y que nunca lo iba a volver a ver. Ya a los 7 años su madre se divorcia de su padre, y...