modelo de arraigo social

Páginas: 2 (363 palabras) Publicado: 22 de junio de 2013
INFORME DE ARRAIGO
Artículo 31.3 y 68.3 de la LO 4/2000, de 11 de enero
Artículos 124.2.c) del Reglamento aprobado por el RD 557/2011, de 20 de abril

Órgano emisor del informe:
Provincia:Referencia:
Fecha del informe:
Destinatario: Oficina de Extranjería de

C.A.

1-DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA PERSONA INTERESADA
Nombre:
Apellidos:
NIE:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:País de nacionalidad:

Hombre

Mujer

Teléfono:

2-DATOS DEL DOMICILIO ACTUAL
Municipio:
Provincia:
Calle/plaza/avenida:
Número:
Piso:

Bloque/escalera:
Puerta:

3- REQUISITOS
a)Permanencia en España
Residiendo en el municipio actual:

Años

Aporta documentación acreditativa (1) – (relacionar en el apartado 8)

Meses
Sí

No

(1) Inscripción padronal o documentospúblicos que acrediten relación con
instituciones públicas.

Residiendo en otros municipios:

Años

Meses

Aporta documentación acreditativa (2) - (relacionar en el apartado 8)

Sí

No(2) Inscripción padronal o documentos públicos que acrediten relación con
instituciones públicas.

b) Medios de vida
Contrato de trabajo

Actividad laboral del cónyuge o pareja de hechoEspecificar en caso de ser distinto:

Aporta documentación acreditativa - (relacionar en el apartado 8)

Sí

No

c) Título que habilita para la ocupación de la vivienda
Propiedad

AlquilerOtros (1)

(1) Indique el título por el que está habilitado a ocupar la vivienda:

4- VINCULOS CON FAMILIARES RESIDENTES EN ESPAÑA
(excluidos cónyuge, pareja de hecho registrada, ascendientes ydescendientes en
primer grado y línea directa)
Nombre y apellidos

Parentesco

Aporta documentación acreditativa - (relacionar en el apartado 8)

DNI/NIE

Sí

No

5- ESFUERZO DE INTEGRACIÓNSOCIAL
a) Grado de aprendizaje de alguna de las lenguas oficiales:

Comprende:

Habla:

Observaciones:

b) Inserción en el entorno (utilización de servicios públicos municipales,...
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