Modelo De Auditoría De Casos

MODELO DE AUDITORÍA DE CASOS

AUDITORIA N°…………………..-MINSA-2012
A: Dr. Juan Carlos Arellano Gutiérrez, director del hospital………..I, MINSA
DE: Equipo evaluador
ASUNTO: Auditoría de lahistoria clínica de la paciente fallecida en el nosocomio………..I, MINSA
REFERENCIA:
1. ANTECEDENTES:
El presente documento está orientado a exponer los resultados, hallazgos y recomendaciones de laauditoría de caso respecto a la atención brindada a la paciente…………. En el hospital…….. I, MINSA.
2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA
En el marco de la normativa interna de este nosocomio se ha establecido quetoda muerte será sujeto de auditoría
3. OBJETIVO:
Identificar si la muerte de la paciente……… fue debida a deficiencias en la atención brindada por el nosocomio………….I, MINSA.
4. TIPO DE AUDITORIAAuditoría de caso
5. ALCANCE DE LA AUDITORIA
En el servicio de emergencia de medicina, del hospital………. I, MINSA.
6. INFORMACIÓN CLÍNICA
La información ha sido ordenada cronológicamente segúnfuentes obtenidas por medio de la auditoría.

01/11/12, 20: 45 horas
Paciente ……….., de 62 años, con antecedentes de DM II, HTA e ITU recurrente, en tratamiento con antidiabéticos orales (metformina850mg c/12h, glibenclamida 5mg c/12h, desde hace 2 años), antihipertensivos (enalapril 20mg c/12h, hidroclorotiazida 13.5mg /24h), antibiótico (ciprofloxacino 500mg c/48h por ITU recurrente) yantiagregante plaquetario (aspirina 100mg c/24h).

Acude a sala de emergencia, por dolor torácico precordial, de 2 días de evolución, intermitente, de moderada intensidad, pero que desde hace 4 horas se tornapermanente, irradiado a cuello ambos hombros, generándole disnea, polipnea y síntomas vegetativos.

Médico de turno la evalúa y diagnóstica: costocondritis. Tratamiento: reposo, observación,ketorolaco 1 amp/IM stat, solicita hemograma, glicemia y examen de orina.
En HCl no aparecen signos vitales ni saturación de oxígeno al momento de evaluación de ingreso.

23:45 horas.
Se monitorizan...