Modelo De Declaración Jurada De Patrimonio
Páginas: 6 (1405 palabras)
Publicado: 17 de septiembre de 2011
MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE PATRIMONIO
Datos del Declarante (Anexe a la declaración fotocopia legible de la cédula de identidad)
Primer Apellido: Nacionalidad: Estado Civil: Soltero: Segundo Apellido: Cédula de Identidad N°: Casado: Otro (Especifique): Profesión u Ocupación: Primer Nombre: Segundo Nombre:
N° Pasaporte
f
f
f
Dirección de Habitación: (Av./Calle):Urbanización: Apartamento N°: Teléfono de Habitación: ( ) ( ) Cod. Área Número Telf. Correo Electrónico: Ciudad: Teléfonos de Oficina: () ( Cod. Área ) Número Telf. Municipio:
Edificio o Casa: Estado: Teléfono Celular:
Piso:
Código Postal:
Para cumplir con lo ordenado en el Título I, Capítulo III de la Ley Contra la Corrupción, en concordancia con lo previsto en el artículo 78 de la Ley Orgánicade la Contraloría General de la República y del Sistema Nacional de Control Fiscal, bajo fe de juramento declaro: (Marque una sola opción según corresponda) Tomé posesión: Del cargo de: En fecha: Cesé en mis funciones: Actualización: (año ) Del cargo de: En el cargo de: Dirección (Gerencia): Asignaciones mensuales: En fecha: En fecha: Departamento (División o Sección): Bonificaciones anuales:Ente u Organismo Público: Sueldo básico mensual y compensaciones:
Manifiesto que mis bienes y créditos, a favor o en contra al (día)
de (mes)
de (año)
, son los siguientes:
ACTIVO
1.- Circulante 1.1 Efectivo disponible y títulos valores en bancos u otras entidades financieras Entidad Financiera Fecha de Apertura Tipo de Cuenta, o Modalidad de Inversión Número de Cuenta Saldo en Bs.(a la fecha de la declaración)
Total Efectivo y Títulos Valores 1.2 Efectivo en divisas (suministrar dirección exacta de la entidad financiera y fecha de apertura de la cuenta bancaria) Entidad Financiera y Dirección Fecha de Adquisición Tasa Cambiaria (a la fecha de Adquisición) Número y Tipo de Cuenta, o Modalidad de Inversión Denominación (Tipo de Divisa) Monto en Divisas Monto en Bs. (a lafecha de adquisición)
Total Efectivo en Divisas 1.3 Acreencias (cuentas por cobrar y/o préstamos otorgados) Deudor (nombre y apellido, cédula de identidad, dirección y teléfono)
Concepto
Monto en Bs.
Total Acreencias
Total Circulante (1.1 + 1.2 + 1.3) 2.- Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros títulos valores con indicación de losdatos que permitan su completa identificación. 2.1 Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles
Nombre de la Sociedad
Datos de Registro o Notaría Oficina Fecha N° Tomo Folio Protocolo
Cantidad de Acciones
Valor Nominal en Bs.
Costo Total en Bs.
Total Inversión en Acciones o Cuotas de Participación en Sociedades Civiles o Mercantiles 2.2 Asociacionesciviles Clubes, Membresías, etc. Acción N° Fecha de Adquisición Costo de Adquisición en Bs.
Total de Participación en Asociaciones Civiles 2.3 Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles inscritas en la Bolsa de Valores y cualesquiera otros títulos valores Empresa Emisora de los Títulos Valores Casa Corredora o Intermediario Financiero Cantidad de Acciones Adquiridas Fecha deAdquisición Valor Nominal de Cada Acción Costo de Adquisición en Bs.
Total Inversión en Acciones y Títulos Valores
Total de Acciones o Cuotas de Participación en Sociedades Civiles o Mercantiles y Cualesquiera otros Títulos Valores (2.1 + 2.2 +2.3) 3.- Bienes muebles (En caso de poseer bienes muebles situados en el extranjero, indicar el país, ciudad y dirección exacta donde están ubicados dichosbienes) 3.1 Mueblaje y enseres (Se incluirán aquellos cuyo valor individual de adquisición exceda de 200 Unidades Tributarias o que en conjunto su valor de adquisición exceda de 1.000 Unidades Tributarias) Descripción Fecha de Adquisición Costo de Adquisición en Bs.
Total Mueblaje y Enseres 3.2 Obras de arte y joyas (Se incluirán aquellas cuyo valor individual de adquisición exceda de 200...
Datos del Declarante (Anexe a la declaración fotocopia legible de la cédula de identidad)
Primer Apellido: Nacionalidad: Estado Civil: Soltero: Segundo Apellido: Cédula de Identidad N°: Casado: Otro (Especifique): Profesión u Ocupación: Primer Nombre: Segundo Nombre:
N° Pasaporte
f
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Dirección de Habitación: (Av./Calle):Urbanización: Apartamento N°: Teléfono de Habitación: ( ) ( ) Cod. Área Número Telf. Correo Electrónico: Ciudad: Teléfonos de Oficina: () ( Cod. Área ) Número Telf. Municipio:
Edificio o Casa: Estado: Teléfono Celular:
Piso:
Código Postal:
Para cumplir con lo ordenado en el Título I, Capítulo III de la Ley Contra la Corrupción, en concordancia con lo previsto en el artículo 78 de la Ley Orgánicade la Contraloría General de la República y del Sistema Nacional de Control Fiscal, bajo fe de juramento declaro: (Marque una sola opción según corresponda) Tomé posesión: Del cargo de: En fecha: Cesé en mis funciones: Actualización: (año ) Del cargo de: En el cargo de: Dirección (Gerencia): Asignaciones mensuales: En fecha: En fecha: Departamento (División o Sección): Bonificaciones anuales:Ente u Organismo Público: Sueldo básico mensual y compensaciones:
Manifiesto que mis bienes y créditos, a favor o en contra al (día)
de (mes)
de (año)
, son los siguientes:
ACTIVO
1.- Circulante 1.1 Efectivo disponible y títulos valores en bancos u otras entidades financieras Entidad Financiera Fecha de Apertura Tipo de Cuenta, o Modalidad de Inversión Número de Cuenta Saldo en Bs.(a la fecha de la declaración)
Total Efectivo y Títulos Valores 1.2 Efectivo en divisas (suministrar dirección exacta de la entidad financiera y fecha de apertura de la cuenta bancaria) Entidad Financiera y Dirección Fecha de Adquisición Tasa Cambiaria (a la fecha de Adquisición) Número y Tipo de Cuenta, o Modalidad de Inversión Denominación (Tipo de Divisa) Monto en Divisas Monto en Bs. (a lafecha de adquisición)
Total Efectivo en Divisas 1.3 Acreencias (cuentas por cobrar y/o préstamos otorgados) Deudor (nombre y apellido, cédula de identidad, dirección y teléfono)
Concepto
Monto en Bs.
Total Acreencias
Total Circulante (1.1 + 1.2 + 1.3) 2.- Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros títulos valores con indicación de losdatos que permitan su completa identificación. 2.1 Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles
Nombre de la Sociedad
Datos de Registro o Notaría Oficina Fecha N° Tomo Folio Protocolo
Cantidad de Acciones
Valor Nominal en Bs.
Costo Total en Bs.
Total Inversión en Acciones o Cuotas de Participación en Sociedades Civiles o Mercantiles 2.2 Asociacionesciviles Clubes, Membresías, etc. Acción N° Fecha de Adquisición Costo de Adquisición en Bs.
Total de Participación en Asociaciones Civiles 2.3 Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles inscritas en la Bolsa de Valores y cualesquiera otros títulos valores Empresa Emisora de los Títulos Valores Casa Corredora o Intermediario Financiero Cantidad de Acciones Adquiridas Fecha deAdquisición Valor Nominal de Cada Acción Costo de Adquisición en Bs.
Total Inversión en Acciones y Títulos Valores
Total de Acciones o Cuotas de Participación en Sociedades Civiles o Mercantiles y Cualesquiera otros Títulos Valores (2.1 + 2.2 +2.3) 3.- Bienes muebles (En caso de poseer bienes muebles situados en el extranjero, indicar el país, ciudad y dirección exacta donde están ubicados dichosbienes) 3.1 Mueblaje y enseres (Se incluirán aquellos cuyo valor individual de adquisición exceda de 200 Unidades Tributarias o que en conjunto su valor de adquisición exceda de 1.000 Unidades Tributarias) Descripción Fecha de Adquisición Costo de Adquisición en Bs.
Total Mueblaje y Enseres 3.2 Obras de arte y joyas (Se incluirán aquellas cuyo valor individual de adquisición exceda de 200...
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