modelo de derecho de peticion

SEÑOR:
DIRECTOR O GERENTE del IMAT- Instituto Médico de Alta Tecnología
REF: DERECHO DE PETICIÓN EN PROTECCIÓN DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD.
MARTHA ELENA GARCIA REYES, mayor de edad,domiciliada en el Municipio de Lorica-córdoba, identificada con C.C. Nº30.651.267, expedida en Lorica, actuando en nombre propio, presento ante ustedes Derecho de Petición consagrado en el Artículo 23 dela Constitución Política, y concordado con el Código Contencioso Administrativo Artículos 5, 6, 7 y 17.De manera particular y concreta acudo por este derecho consagrado en nuestra carta magna parasolicitar muy respetuosamente la autorización de todos los exámenes médicos solicitados por el especialista, espero una repuesta pronta y efectivamente dentro de los términos de ley la siguientepetición, el cual se fundamentan en los siguientes hechos:

HECHOS.
PRIMERO: Me encuentro afiliada en la entidad: SALUD TOTAL, en calidad de beneficiaria del SEÑOR LUIS EDUARDO GOMEZ DUMETT, identificadocon C.C N°. 15.020.884, de Lorica-Córdoba.
SEGUNDO: En el año 2012, según diagnostico especializado por el Dr. ANGEL MARIA PARRA LIÑA, cirujano general y cardiovascular, fui diagnosticada coninsuficiencia venosa, seguidamente se inicio el tratamiento requerido por dicho especialista, el cual fue antibióticos para la ulcera sobreinfectada.
TERCERO: El día 19 de marzo de 2014, fui remitidanuevamente al especialista cirujano general y cardiovascular Dr. ANGEL MARIA PARRA LIÑA, con tal fin de mejorar mi estado de salud el especialista solicita al IMAT- Instituto Médico de Alta Tecnología,para realizar la respectiva cirugía lo siguiente:
1- Ecocardiograma
2- Electrocardiograma
3- Ecodoppler de vasos del cuello
4- RX de tórax Ap- lateral
5- Cita con anestesia.
Tal como consta en lasordenes que en su momento anexare.
CUARTO: Debido a todo lo anterior me he dirigido muy seguidamente ante ustedes a solicitar todo lo requerido por el especialista en mención, para salvaguardar...