Modelo De Essalud

CONTRATO DE SEGURO DE SALUD PARA TRABAJADORES INDEPENDIENTES
CLÁUSULA PRIMERA: GENERALIDADES 1.1 El Seguro Social de Salud, quien en adelante será denominado ESSALUD, otorga al afiliado titular, en adelante EL AFILIADO y a sus dependientes debidamente inscritos en este Plan de Salud, cobertura de salud en las condiciones que se establecen en el presente contrato, denominado en adelante ELCONTRATO. 1.2 EL CONTRATO se encuentra regulado por la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 008-2010-SA, así como por el Decreto Supremo Nº 016-2009-SA que aprobó el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), y sus normas modificatorias y/o complementarias. Así como por la Ley N° 26790 Ley de Modernización de la SeguridadSocial en Salud, sus normas reglamentarias y modificatorias, en lo que corresponda. 1.3 EL CONTRATO es otorgado por ESSALUD sobre la base de las declaraciones efectuadas por EL AFILIADO en el Formulario Único de Registro. 1.4 La cobertura de EL CONTRATO está comprendida en el régimen de financiamiento contributivo a que se refiere la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. La afiliación esexclusiva a dicho régimen y excluyente de los regímenes semicontributivo y subsidiado, establecidos por la Ley en mención. 1.5 El asegurado del Seguro Regular y Seguro de Salud Agrario que administra ESSALUD, no podrá contratar la cobertura establecida en EL CONTRATO. CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES Para la aplicación de EL CONTRATO, incluyendo sus anexos, se entiende por: 2.1 Accidente, es todalesión corporal producida por la acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta. 2.2 Acreditación, es el procedimiento de verificación de los requisitos que debe cumplir EL AFILIADO y sus dependientes para tener derecho decobertura. 2.3 Afiliado Titular, es la persona natural registrada ante ESSALUD que en virtud al contrato del seguro EsSalud Independiente tiene derecho a la cobertura de salud establecida en dicho contrato. 2.4 Aporte, es la retribución que debe ser abonada por EL AFILIADO, en contraprestación del Plan de Salud contratado. 2.5 Cobertura, es la lista de las condiciones asegurables a las cuales ELAFILIADO y sus dependientes tendrán acceso en los Establecimientos de Salud. Comprende la lista de condiciones asegurables del PEAS, así como otras prestaciones adicionales al PEAS. 2.6 Condiciones asegurables, son los estados de salud que se buscan mantener o recuperar, a través de la cobertura contratada por EL AFILIADO. 2.7 Copago y/o Deducible, son los costos enfrentados o compartidos por ELAFILIADO (titular o sus dependientes) en la forma de una cantidad fija o proporción a ser pagada por cada atención o procedimiento. 2.8 Continuidad de cobertura, es el beneficio que permite a EL AFILIADO y/o dependientes de los diferentes seguros que administra ESSALUD, acceder a la cobertura contratada, sin aplicación del período de carencia, siempre que cumpla con las condiciones correspondientes. 2.9Consulta externa, comprende un conjunto de actividades médicas y no médicas, que permiten otorgar servicios de promoción, protección específica, diagnóstico y tratamiento de procesos mórbidos. 2.10 Derecho de cobertura, es el derecho de EL AFILIADO y sus dependientes a acceder a la cobertura establecida en EL CONTRATO, dentro del territorio nacional. 2.11 Dependientes, son las siguientes personasinscritas por EL AFILIADO: (i) cónyuge o concubino(a); (ii) hijos(as) menores de edad; y (iii) hijos(as) mayores de edad que se encuentren incapacitados en forma total y permanente para el trabajo. 2.12 Emergencia, es toda alteración o compromiso del estado de salud de una persona, que se presenta súbitamente y que pone en peligro inmediato la vida o el funcionamiento de órganos y sistemas...