Modelo de Historia clínica en geriatria

Servicio de Atención Psicológica
Protocolo de Evaluación – Investigación Individual – Adultos

Fecha: 10/07/13 Expediente individual: 01
I.- Información General

Nombre del P:N.N.
Edad: 62
Sexo: Masculino
Procedencia: San Simón/Guaranda/Bolívar
Domicilio Actual: Guano/ Chimborazo


II. Condiciones de Hospitalización:
El paciente llega a consulta condepresión,
III. No. De Egreso:
1er Ingreso
IV. Interconsulta:
Servicio de Cardiología
V. Fuente de Información:
Paciente
VI. Motivo de Consulta:
El paciente es llevado a consulta por parte de suhija después de haber sufrido Angina de pecho con presencia de síntomas de depresión.
VII. Historia de la Enfermedad:
El paciente remite haber perdido las ganas de vivir y hacer las cosas, todo estodespués de sufrir Angina de Pecho, anteriormente el paciente no había presentado niveles de depresión que amerite el seguimiento adecuado por parte de un profesional de salud mental.
VIII. AnamnesisAnamnesis personal normal y patológica:
Paciente refiere haber tenido una adolescencia “normal”, sin complicaciones de salud mental que amerite un estudio más profundo, paciente viudo, tuvo treshijos dos de los cuales han fallecido, actualmente su hija es la que lo ayuda.
Anamnesis familiar normal y patológica
Paciente refiere no haber existido ninguna patología en su familia que sea deimportancia, viene de una familia completa, tiene 3 hermanos.
IX. Enfermedad actual
El paciente hace dos meses y medio sufrió de Angina de Pecho, después comenzó a experimentar cambios de conducta yde estado de ánimo, el paciente afirma que no tiene ánimos de realizar las actividades que antes realizaba como: cuidado personal, trabajo, y siente que ha descuidado las relaciones interpersonales.XI. Evolución de la enfermedad:
Los episodios de depresión han ido aumentando con el tiempo, el paciente refiere que prefiere estar solo, que ve su situación como desesperante, que tiene miedo que...