Modelo De Historia Clínica En Terapia Fisica

HISTORIA CLINICA #1

NOMBRE: J.C. ESTADO CIVIL: Divorciado.
SEXO: Masculino. EDAD: 72 Años.
N® HC: 41858 RESIDENCIA: Cuenca
PROCEDENCIA: CUENCA HABITOS: Ninguno

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
* Prótesis de cadera bilateral parcial a los 45 años.
* Coxartrosis.
* Extracción de costillas falsas y la última verdaderas..
* Cataratas ojo izquierdo.
*Hipertensión.
* Osteoporosis.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
* Hipertensión (Materna.)
* Diabetes (Paterno).
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor bilateral de caderas al caminar y sentarse.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace 25 años sentía dolor en las caderas, y le diagnosticaron coxartrosis. Por un año y medio aproximadamente se mantuvo con terapia física, pero al nos sentir mejoríase programa una implantación de prótesis bilateral. Se le implanto prótesis de cadera parcial, primero en la cadera derecha y un mes después de igual forma una prótesis parcial en la cadera izquierda. Estuvo en fisioterapia de inmediato por tres meses.
Pasado 22 años nuevamente empieza a sentir dolor al caminar, imposibilidad de levantarse o sentarse. Acude al IESS donde el traumatólogo,quien le informa que se debe realizar un cambio de las prótesis, ya que el tiempo de vigencia de estas ha culminado, además de presentar osteoporosis.
El día 30 de mayo del 2012 ingresa ha cirugía; referido del IESS a la clínica Monte Sinaí; para el cambio de prótesis de cadera derecha, en esta se coloca una prótesis total. Quince días después el 11 de junio, se hace el cambio de prótesis de caderaizquierda, pero en esta se coloca prótesis parcial.
Luego de estas intervenciones no realizo ningún tipo de terapia o tratamiento físico. Saliendo de la clínica en silla de ruedas hacia su hogar y tuvo que esperar dos meses para tener cita con el traumatólogo.
Pasado un mes el paciente refiere que por instinto se levantaba de la silla pero sin poder caminar, acudió a un “sobador” quien luegode unos masajes, le ayudo para empezar a caminar con un andador. Un mes después acude a la cita con su traumatólogo quien le describe terapia física; por este tratamiento tuvo que esperar un mes, para ser transferido al Hospital Vicente Corral Moscoso.
El 3 de septiembre comienza con el tratamiento de terapia física por 20 sesiones. Al culminar estas sesiones aun continúa con el andador y norenueva el turno de inmediato. Descansa 1 semana, y reanuda el tratamiento el 2 de Octubre de 2012 para 30 sesiones.
1® EVALUACION DE 20 SEPTIEMBRE:
1. ESTADO GENERAL.
Paciente consiente, ambulante con andador, expresa cansancio, dolor y voluntad para trabajar.
2. DOLOR:
Con EVA paciente refiere al estado pasivo sin movilidad 4/10. Al activo 6/10.
3. EDEMA: no presentaedema.
4. CICATRIZ: se encuentran en buen estado de cicatrización. Presentan adherencia con mayor pronunciación en la cadera derecha, con presencia de queloides en cadera derecha.
5. TROFISMO:
DERECHO | IZQUIERDO | INDICE NORMAL. |
MUSLO: 34cm | MUSLO: 36 cm | |
PANTORILLA: 40cm | PANTORILLA: 42cm | |

Además se nota hipotrofismo en glúteos.
6. MEDIDA DE LONGITUDDE MIEMBROS INFERIORES.
DERECHA | IZQUIERDA. |
84 CM | 84 |

En prótesis de cadera no se permite aducciones ni rotaciones.
No se puede valorar.

En prótesis de cadera no se permite aducciones ni rotaciones.
No se puede valorar.

EVALUACION MUSCULAR.
| DERECHA | IZQUIERDA |
CADERA | FLEXIÓN | 3 | 3 |
| Extensión | 3 | 3 |
| Abducción | 3 | 3 |
| Aducción y Rotaciones. | - |- |
RODILLA | Flexión | 4 | 5 |
| Extensión | 4 | 4 |
TOBILLO | Dorsi flexión | 5 | 5 |
| Planti flexión | 4 | 4 |
| Eversión | 5 | 5 |
| Inversión | 4 | 4 |

7. EVALUACION GONEOMETRICA
| DERECHA | IZQUIERDA |
| ACTIVO | PASIVO | ACTIVO | PASIVO |
CADERA | FLEXION CON RODILLA FX. | 0-70® | 0-86® | 0-73® | 0-86® |
| FLEXION CON RODILLA EXT. |...