Modelo de historia clinica completa

HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA:

Estado aparente de no gravedad, edad aproximada 22 años, facies no característica, con
sonda intravenosa periférica permeable en dorso de la mano izquierda.

II. ANAMNESIS:

Tipo: Directa

1. FILIACION
-Nombre : Gamboa Molina, Delia
-Edad : 26 años
-Sexo : Femenino
-Raza : Mestiza
-Lugar de nacimiento : Apurímac - Abancay-Lugar de procedencia : Lima – Cañete – San Vicente
-Lugar de Residencia : Lima – Cañete – San Vicente
-Grado de Instrucción : Primaria Completa
-Ocupación : Ama de casa
-Estado civil : Conviviente
-Religión : Católica
-Persona responsable : Conviviente
-Cama : 71 B – 11 C
-Fecha de ingreso : 28/04/08
-Modo de ingreso : Consultorio
-Hora de historia clínica : 07/05/08 – 8:30a.m.

2. ANTECEDENTES
2.1 PERSONALES

2.1.1. GENERALES

-Vivienda
Material : Quincha y barro
Servicios básicos : Completos
Número de habitaciones : 4

-Alimentación
Proteínas : Ingesta de pollo, con frecuencia de 1-2 veces por semana
Carbohidratos : Ingesta de papa, camote y yuca 5 veces por semana
Grasas : Ingesta de chancho con frecuencia de 5-6 veces por semana,durante su residencia en Abancay (7años)
Reguladores : Regular ingesta de frutas y verduras.

-Vestimenta : De acuerdo a la estación

-Hábitos Nocivos
Tabaco : Niega
Alcohol : Niega
Café-té : niega
Drogas : niega

2.1.2FISIOLÓGICOS
-Prenatal : Embarazo normal sin complicación
-Natal : Parto eutócico
-Rendimiento escolar :Buen rendimiento

2.1.3 PATOLOGICOS
-Enfermedades de infancia y adolescencia : No recuerda
-Enfermedades de juventud y adultez : Ninguna

-Intervenciones Quirúrgicas : Niega
-Accidentes traumatismos secuelas : Niega

2.1.4 ESPECIALES:
Inmunizaciones : No recuerda
Alergias a medicamentos y/o alimentos : Niega
Transfusiones : Niega
Fármacos de uso frecuente: Ninguno

2. ANTECEDENTES FAMILIARES :
- Hermanos: 1
- Hijos: 2 hijas

3. ENFERMEDAD ACTUAL

-Tiempo de enfermedad : 3 meses
-Forma de inicio : Insidioso
-Curso : Progresivo
-Síntomas y signos
■ Dolor Abdominal
■ Coluria
■ Náuseas – pérdida de apetito
■ Cefalea
■ Pérdida de peso

-Relato:
Paciente refiere que hace 3 meses inicia su enfermedad conun dolor de inicio insidioso de localización en epigastrio e hipocondrio derecho, tipo opresivo de intensidad 2/10 y que se irradiaba al mesogastrio y flanco derecho, de duración continua y que no disminuía con el reposo y aumentaba con el ejercicio, con antecedente de que al caminar “su recorrido habitual” notaba mayor cansancio y dificultad para respirar, por lo cual se detenía a descansar ytambién nota pérdida de apetito y llenura precoz concomitantemente con el inicio de sus síntomas dolorosos abdominales.
Con el transcurrir de los días el dolor se torna más intenso, de 5/10, y se añade leve tinte amarillento de piel y mucosas motivo por el cual acude al Hospital II de San Vicente de Cañete y se le realiza ecografía abdominal y transvaginal para descartar embarazo, dichas pruebasfueron negativas, pero en la ecografía abdominal se detectó aumento del volumen hepático, motivo por el cual es referida al Hospital Rebagliatti para realizarle una Tomografía Axial Computarizada (TAC), y para su mejor manejo y tratamiento; ingresando el día 28/04/08 por Consultorio externo.

-Funciones biológicas
--Apetito : Disminuido
--Sed : Disminuida
--Orina : Oscura (té cargado)--Deposiciones : Normales
--Sueño : Disminuido por el dolor
--Variación del peso : Disminución de 16 kg en 3 meses
Peso ( 54 kg.
Talla ( 1.59 m
IMC ( 21.4

III. EXAMEN FÍSICO:

1. FUNCIONES VITALES:

-PA : 110 / 70 mmHg
-FR : 18 respiraciones/ min.
-FC : 70 latidos/ min.
-T° : 36.5° C
-Pulso : 70 pulsaciones / min.

2. EXAMEN GENERAL

2.1 ASPECTO GENERAL...