Modelo de Historia Clinica Nutricional

Historia Clínica-Nutricional
Ficha de identificación
Nombre: Ednita Perez Edad: 46 Sexo: Femenino Estado Civil: Casada
Ocupación: Abogada Lugar de Nacimiento: Santo DomingoDomicilio: Don bosco Av. Francia #87 Tel: 809-680-3463 Fecha: 19-11-2013
Religión: Evangélica

Antecedentes Personales
__Padecimientos de la infancia y vacunaciones
__ Obesidad
__Parásitosintestinales
__ Transfusiones Sanguíneas
__ Inmuno-alergias e hipersensibilidad
__ Dependencia a Drogas y Medicamentos
__ Intervenciones Quirúrgicas
__ Otros Padecimientos Importantes
__Traumatismos__ Hipertensión Arterial y Enfermedades Vasculares
__ Estrés o padecimientos mentales

Observaciones o Especificaciones: Esta dentro del patrón de Pre-obesidad, con quistes de Entomoeba Coli.Ginecoobstétricos
No.de gestaciones: 10 Partos: 5 Abortos: 5 Cesáreas: 0
Embarazo Actual: Si___ No___ SDG:_____ FUM:___no____
Anticonceptivos orales: Si____ No_____ Cual:___________Dosis:______________ Climaterio: Si___ No__ Fecha: _____ Terapia de Remplazo hormonal: Si___ No____

Antecedentes Heredo-Familiares
__ Neoplasias
__Padecimientos mentales neurológicos
__Alcoholismo
__ Litiasis biliar y renal
__ Diabetes
__ Malformaciones congénitas
__ Obesidad
__ Padecimientos hematológicos
__ Alergias
__ Hipertensión arterial

Observaciones y/oEspecificaciones:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Padecimiento Actual
Fecha de inicio: Hace 3 meses comenzaron a aparecer
Principales Síntomas: Cansancio extremo, dolores de cabeza y cuerpo, mareos.Evolución de la Enfermedad o padecimiento: Colesterol Alto.

Aparato Respiratorio
Aparato Circulatorio
Aparato Digestivo
__ Tos
__ Disfonía
__Expectoración
__Cianosis
__Dolor Torácico
__ Disnea...