modelo de historia clinica

HISTORIA CLINICA
1.-ECTOSCOPIA


2.-ANAMNESIS
2.1 FILIACIÓN
a) Nombres
b) Edad
c) Sexo
d) Raza
e) Ocupación
f) Estado civil
g) Grado de instrucción
h) Religión
i) Idioma
j) Lugar denacimiento
k) Lugar de procedencia
l) Tiempo en el lugar de procedencia
m) Domicilio
n) Persona responsable
o) Fecha de ingreso
p) Fecha de historia clínica
2.2.- ENFERMEDAD ACTUAL
a.SINTOMAS PRINCIPALES


b. TIEMPO DE ENFERMEDAD

c. FORMA DE INICIO


d. CURSO DE ENFERMEDAD


e. RELATO DE LOS SÍNTOMAS

























f. TRATAMIENTO RECIBIDOHASTA EL MOMENTO


g. CAUSA DE LA ENFERMEDAD

h. EXÁMENES AUXILIARES


i. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE APARATOS Y SISTEMAS
1.-PIEL
1. SISTEMA LINFATICO

2. APARATO LOCOMOTOR


3. APARATORESPIRATORIO

4. APARATO CARDIOVASCULAR

5. APARATO DIGESTIVO


6. APARATO UROGENITAL

7. SISTEMA NERVIOSO


8. SISTEMA ENDOCRINO

9. SISTEMA HEMATOPOYÉTICO


10. ÓRGANO DE LOS SENTIDOSj.- FUNCIONES BIOLÓGICAS
APETITO
SED
ORINA
DEPOSICIONES
SUEÑO
1.3 ANTECEDENTES
a. Antecedentes personales generales
a.1 Vivienda


a.2 Alimentación


a.3 Vestimentaa.4 Hábitos nocivos


a.5 Situación económico social


a.6 Psicosociales

a.7 Residencias anteriores y ocupaciones anteriores

a.8 Inmunizaciones

a.9 Alergias
b.Antecedentespersonales fisiológicos
1. A. Prenatales

2. A. Natales


3. Lactancia y ablactancia

4. Desarrollo psicomotor


5. Actividad sexual

6. Antecedentes obstétricos


7. Menopausia y climaterioc.-Antecedentes personales patológicos
1. Enfermedades de la infancia


2. Enfermedades en la adolescencia, juventud y adultez


3. Hospitalizaciones anteriores

ANTECEDENTES FAMILIARES3.-EXAMEN FISICO
3.1 EXAMEN GENERAL
a. CONTROL DE SIGNOS VITALES
• TEMPERATURA
• FRECUENCIA RESPIRATORIA
• FRECUENCIA CARDIACA
• PRESIÓN ARTERIAL
• PESO
• TALLA
B.-ASPECTO GENERAL
1....