modelo de historia clinica


Guatemala 11 de junio del 2014
HISTORIA CLINICA (H/C)
Hospital “Santo hermano Pedro”
DATOS GENERALES (D/G)
Nombre: Eduardo Jose Cuellar Alvarado
Edad: 44 años
Género: Masculino
Documento deidentificación DPI: 7625538
Estado civil: casado
Ocupación: Obrero
Escolaridad: bachillerato
Religión: Catolica
Lugar y Fecha de nacimiento: hospital general Roosevelt 15 de mayo de 1968
Lugarde procedencia: Guatemala, Guatemala

MOTIVO DE CONSULTA (M/C)
¿Qué le pasa?  Tengo dolor de espalda
¿Desde cuándo? Desde hace tres días
¿A que le atribuye? Es que cargo muchos bultos de cementoy me toca cargar varios y son pesados

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD (H/X)

Paciente que relata que aproximadamente hace tres días comenzó con un  dolor en la espalda que se irradia hasta la piernaderecha, todo esto tras haber  levantando varios bultos de cemento en su trabajo. El dolor se fue incrementando hasta impedirle realizar cualquier tipo de fuerza
El paciente dice haber tomadoanalgésicos con lo cual calmó el dolor por un momento, pero esta mañana el dolor se manifestó con mayor intensidad.
ANTECEDENTES (ANT)
Antecedentes médicos (ANT/MED)
1er. Doctor: Amilcar Cortés
2do. Doctor:Carlos Aguirre.
Enfermedad:
Tratamiento:
Antecedentes quirúrgicos (ANT/QX)
Quebradura de tibia y peroné en la pierna derecha en donde se le inserto de una placa de acero inoxidable.Antecedentes traumáticos (ANT/TX)
Dislocación de hombro izquierdo
Antecedentes alérgicos (ANT/ALERG)
Alergia a la penicilina.
Antecedentes familiares (ANT/FAM)
Diabetes por parte del abuelo paterno.Hábitos
Ninguno

REVISION POR SISTEMAS (REV/SIS)
Cabeza: Dolor en la parte superior de la cabeza tanto como en la frente, leve irritación en los ojos causantes del polvo, no refiere dolor en los oídos,mucosa normal y boca resequedad asi como rasgadura de labios.
Cuello: un leve dolor en la zona de atrás superior, no refiere rigidez ni otro problema.
Tronco: Dolor en la zona abdominal...