Modelo De Historia Clinica

Páginas: 3 (549 palabras) Publicado: 17 de enero de 2013
1 MODELO DE HISTORIA CLINICA
DATOS FILIATORIOS:
Apellido yNombre:.........................................................................................................................................................Edad:............................................Sexo:.....................Ocupación:.....................................................................................
Fecha de Nacimiento:................................................Número de HistoriaClínica:..........................................................
Estado Civil: ...............................DNI:......................Nacionalidad:.................................................................................Residencia Actual:.....................................................Residencia Anterior:......................................................................
Grado deInstrucción:................................................Religión:.........................................................................................
Fecha de Internación:
MOTIVO DECONSULTA:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
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