Modelo De Historia Clinica

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Como Confeccionar una
Historia Clinica

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NOTA ACLARATORIA
ESTA GUÍA CONSTITUYE UN RESUMEN DE LA METODOLOGÍA PARA
REALIZAR EL EXAMEN FÍSICO Y LA HISTORIA CLÍNICA DESCRITA
PREVIAMENTE EN EL LIBRO DE PROPEDÉUTICA Y FISIOPATOLOGÍA DE LLANIO
EL CUAL ES INSUSTITUIBLE, SE REALIZA CON EL OBJETIVO DE FACILITAR EL
ESTUDIO A LOS ESTUDIANTES EN SU ROTACIÓNPOR LA ASIGNATURA.
PARA LA CONFECCIÓN DE LA MISMA SE REALIZÓ UNA COMPILACIÓN DE
OTRAS GUÍAS CON GRAN VALOR EDUCATIVO AÑADIENDÓSELE TEXTOS
EXPLICATIVOS DE MEDICINA INTERNA DEL ROCA; DEL TRATADO DE
FISIOLOGIA MEDICA POR GUYTON – HALL.
RECOMENDAMOS QUE SEA REVISADO A MEDIDA QUE ES IMPARTIDA LA
DOCENCIA POR CADA UNO EN LAS SALAS DEL SERVICIO DE MEDICINA
INTERNA Y AJUSTARLO A LA FORMA PARTICULARAL CUAL SE LE HAGA MAS
SENCILLO, SIGUIENDO ESTRICTAMENTE LO QUE DICE LLANIO, ASI COMO
TAMBIÉN AÑADIRLE CUALQUIER DETALLE IMPORTANTE CONSIDERADO POR
EL ESTUDIANTE.

Americo Pérez
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HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA
ANAMNESIS:
RECIENTE
– MOTIVO DE INGRESO
- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
REMOTA (APP, APF, GÉNERO DE VIDA, OPERACIONES, TRAUMATISMOS,
TRANSFUSIONES, HÁBITOSTÓXICOS, HORAS DE RECREACIÓN, VIVIENDA,
ALIMENTACIÓN, VACUNACIÓN, E HISTORIA PSICOSOCIAL, ETC.
MI: SÍNTOMA MÁS IMPORTANTE POR EL CUAL EL PACIENTE ACUDE AL
MÉDICO (SE ESCRIBE CON LAS PALABRAS DE ESTE, ES LO QUE EL PACIENTE
REFIERE). SE PONE ENTRE COMILLAS.
HEA: EL PACIENTE RELATA LO QUE LE SUCEDE.
CRONOPATOGRAMA:
(PREGUNTAS)
ESTO
SE
RECOGE
EN
ORDEN
CRONOLÓGICO, PARTIENDO DEL M.I EL CUALSE DESGLOZARÁ HASTA LA
SACIEDAD, Y LUEGO SE PASA AL OTRO SÍNTOMA E IGUALMENTE SE HARÁ LO
MISMO, NO SE PUEDE PONER: FECHA (EJEMPLO DESDE EL 12
DE
DICIEMBRE……..) NI SE PUEDE IR DE ATRÁS HACIA DELANTE CON VAIVÉN DEL
INTERROGATORIO, SE PARTE DE UNA PREGUNTA AMPLIA, GENERAL, SE DEBE
ESTABLECER UNA COMUNICACIÓN BIDIRECCIONAL, RELAJADA, ÉTICA,
PROFESIONAL, SIN INTERPOSICIÓN DE BARRERAS, NOIMTERRUMPIR AL
PACIENTE, DEJARLO HABLAR Y EN CASO DE DIVAGAR ESTE ATRAERLO CON
SENTIDO COMÚN HACIA EL HILO CONDUCTOR, TENER PRESENTE LAS 3
FUNCIONES DE LA COMUNICACÍON A SABER: INFORMATIVA, REGULATIVA Y
AFECTIVA.
TAMPOCO PONER: ABREVIATURAS, NOMBRE, EDAD, SEXO, RAZA,
PROCEDENCIA,
TÉRMINOS
MÉDICOS,
ENMIENDAS,
TACHADURAS,
ANTECEDENTES DE SALUD, EN CASO DE EQUIVOCARSE SEÑALAR LA PALABRA
ENTREPARÉNTESIS Y PONER A CONTINUACIÓN DIGO… Y CONTINUAR…….


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CÓMO
DESDE CUÁNDO
DÓNDE
POR QUÉ
INTENSIDAD
HORARIO
CURSO
MODO DE APARICIÓN
MODO DE CALMARSE
CAUSA APARENTE DE ORIGEN
CARÁCTER
CALIDAD
RITMO
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 FRECUENCIA
 RELACIÓN CON OTROS SÍNTOMAS. ETC.
SE DEBE COMENZAR POR: PACIENTE CON ANTECEDENTES DE (PONER
LAS ENFERMEDADES QUEESTEN RELACIONADAS CON SU HEA) -------DIAGNOSTICADA HACE -------- AÑOS PARA LA CUAL LLEVA TTO
ESTABLE O NO CON -------------------, CONTINUAR CON EL
CRONOPATOGRAMA. Y TERMINAR PONIENDO: POR TALES MOTIVOS SE
DECIDE SU INGRESO PARA MEJOR ESTUDIO Y TRATAMIENTO.
LA HEA SE REDACTA EN BLOQUE CON LAS PALABRAS DEL PACIENTE Y SI
ESTE REFLEJARA ALGUNA PALABRA O FRASE APARENTEMENTE INADECUADA
SESEÑALARÁN ENTRE COMILLAS.

SÍNTOMAS QUE SE PREGUNTAN:
1) DOLOR: NOTA: RECURSO NEMOTÉCNICO:
ALICIA FREDUSA
ALICIA-

APARICIÓN
LOCALIZACIÓN
INTENSIDAD
CÁRACTER: PUNZANTE, ARDIENTE, CONSTRICTIVO, TIPO CÓLICO,
ECT.
IRRADIACIÓN
ALIVIO

FRE- FRECUENCIA
DU- DURACIÓN
SA- SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
2) VÓMITOS
 NÚMERO DE VÓMITOS AL DÍA.
 SI ESTAN PRECEDIDOS O NO DE NÁUSEAS.
SI LO ESTÁN SI SON DEORDEN PERIFÉRICO Y NO TIENEN QUE VER
CON EL S.N.C.
SI NO ESTÁN PRECEDIDOS DE NÁUSEAS SON DE ORIGEN CENTRAL Y
SI TIENEN QUE VER CON EL S.N.C (PROYECTIL).
 CONTENIDOS, SI PRESENTA BILIS, RESTOS DE ALIMENTOS, SI SON
FECALOIDEOS, CANTIDAD, ETC.
3) DIARREAS
 # DE DIARREAS
 CANTIDAD
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DIARREAS ALTAS (POCAS EN # PERO ABUNDANTES EN CANTIDAD), EJEMPLO
LA GIARDIA...