MODELO DE HISTORIA CLINICA

Páginas: 28 (6885 palabras) Publicado: 28 de enero de 2016
MODELO DE HISTORIA CLINICA
Motivo de ingreso:
Historia de la enfermedad actual:
Antecedentes patológicos personales:


Asma
Amigdalitis
Alergia
Apendicitis
Anemia
Bronconeumonía
Bronquitis
Blenorragia
Dengue
Difteria
Disentería
Encefalitis
Escarlatina
Enf cerebrovasc
Fiebre tifoidea
Hepatitis
HTA
Influenza
Ictericia
Neumonía
Neoplasias
ParotiditisPaludismo
Poliomielitis
Parasitismo
Psicopatías
Rubéola
RAA
Sinusitis
Sarampión
Tos ferina
Tuberculosis
Urticaria
Varicela
VIH
Otras

Reacción a medicamentos:(Poner cuales y decir que provoca)

Transfusiones sanguíneas:(fecha y porque)

Traumatismos:(cuales y cuando)

Operaciones: (cuando y de que?)

Antecedentes patológicos familiares:
Madre
Padre
HijoEsposo
Hermanos

Hábitos tóxicos: Café Género de vida: Horas de trabajo
Cigarro Recreación.
Alcohol
Drogas
Alimentación: Buena
Regular
Mala
Vacunación y carné de saludactualizado

Vivienda: Piso Agua
Techo Baño
Paredes Servicios sanitarios
Zona de residencia


Interrogatorio por aparatos:

Respiratorio:
Disnea, tos, expectoración, vomica, hemoptisis, cianosis, dolor (punta de costado aguda o subaguda) yneuralgia frenica o intercostal.
Del dolor hay que preguntar: comienzo, duración, intensidad, calidad, síntomas acompañantes, ritmo horario, localización, irradiación, modo de calmarse, evolución en el tiempo. De las demás cosas preguntar frecuencia, cantidad, síntomas acompañantes, momentos en que ocurre, etc.

Cardiovascular:
Dolor, cianosis, cefalea, disnea, palpitaciones, vértigos, lipotimia,sincope, claudicación intermitente, edema, acroparestesia, epistaxis, calambre, sensación de frialdad, quemante, hormigueo, adormecimiento.

Digestivo:
sialorrea, xerostomia, aftas bucales, bruxismo, halitosis, ardor lingual, alteraciones del gusto, disfagia, odinosfagia, pirosis, pituita, dolor epigástrico o abdominal, vomito, hematemesis, enterorragia, melena, aereogastria con eructos y aereocoliacon flatus, ardor gástrico, hipo, llenura o plenitud gástrica, nauseas, salto epigástrico, constipación, diarreas(numero, características, fetidez, cantidad, calidad, color, síntomas acompañantes), flujo rectal, meteorismo, prurito anal, ardor anal, tenesmo, pujos.

Genitourinario:
Dolor, hematuria, nicturia, polaquiuria, disuria, poliuria, oliguria, anuria, tenesmo vesical, incontinencia,retención, cálculos, uterorragia, erotismo, frigidez, hemospermia, fístulas, eyaculacion precoz, orinas turbias, exudación uretral, impotencia.

Ginecológico:
Ultima menstruación, menarquia, primera relación sexual, menopausia, formula menstrual, leucorrea, embarazos, abortos, partos, amenorrea, metrorragia, dolor, bartolinitis, inflamación.

Hemolinfopoyetico:
Adenopatías, púrpuras (petequias, vibices,equimosis, hematomas), bazo, maculas, pápulas, fragilidad capilar, anemia.

Nervioso:
Cefalea, vómitos, traumas craneales, convulsiones, alteraciones de los sentidos, sensitivas, motoras y de la personalidad.

Endocrino:
Tiroides, páncreas, hipófisis, paratiroides, suprarrenal, ovario, testículo.

Otros datos:
Astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre.
Soma (dolor muscular, articular,artritis, rigidez articular, impotencia, atrofia).


Historia Psicosocial:
Nacimiento y desarrollo psicomotor.
Datos escolares.
Historia Laboral.
Adaptabilidad social.
Historia psicosexual y matrimonial.
(Aquí hay que hablar de la vida en general, tanto las relaciones en la casa como la escuela o centro de trabajo y en su vida privada).

Examen físico General:

Tipo constitucional:
Normolineo:...
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