modelo de historia pediatrica

FICHA DE IDENTIFICACION
ƒ Nombre
ƒ Edad
ƒ Sexo
ƒ Fecha de nacimiento
ƒ Lugar de residencia
ƒ Religión
ƒ Escolaridad
Servicio:
Cama:
Institución: Hospital Nacional San Juan deDios Santa Ana.
Número de Expediente:
Fecha de Ingreso:
Fecha de Historia:
ƒ Informante :
Parentescos:
Confiabilidad: Buena.
CONSULTA POR
PRESENTE
Antecedentes Heredo Familiares:
a.Padre:Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:
Aportación en la casa
:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Drogas: + / -
Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de lainfancia:Alergias:
b.Madre:
Edad:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Sueldo:Quién cuida al niño:
Aportación en la casa:
Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -Drogas: + / -
Gestas: 0 1 2 3 4 5 6
Paras: 01 2 3 4 5 6
Abortos: 0 1 2 3 4 5 6
Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6
Métodos de planificación familiar:
Enfermedades actuales: SI / NO
Enfermedades de la infancia:Alergias:
c. Abuelos paternos:
ABUELOEdad:
Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
ABUELA
Edad:
Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
d.Abuelos maternos:
ABUELO
Edad:Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + / -
Enfermedades: SI / NO
Alergias:
ABUELA
Edad:
Tabaquismo: + / -Alcoholismo: + /
-Enfermedades: SI / NO
Alergias:
e.Hermanos:
Edad:
Sexo:
Enfermedades: SI/ NO
Alergias:
f.Otros familiares:
Conviven en la misma casa:
Enfermedades:
Alergias:
Antecedentes Personales No Patológicos:
Prenatales:
Madre gesta,
paridos,
prematuros
cesáreas,Abortos
edad a la que se embarazo del paciente,
semanas de gestación,
control prenatal,
por quién,
periodicidad,
complicaciones durante el embarazo,
alimentación durante el embarazo,traumatismos Durante el mismo.

ƒ Perinatales :
características del trabajo de parto,
duración del trabajo de parto,
semanas de gestación,
dónde fue atendida,
como fue obtenido el producto,...