Modelo De Historia Social

Páginas: 3 (588 palabras) Publicado: 22 de abril de 2012
1. HISTORIA SOCIAL |


SERVICIOS: AT ATENCION PSICOPEDAGÓGICA CO SOIL VAI FORMACION

Nº De SocioNº De Expediente

TRABAJADORA SOCIAL

FECHA DE ELABORACIÓN |

NOMBRE USUARIO | |

2. IDENTIFICACIÓN |


N.I.FFecha De Nacimiento

Teléfonos

Correo Electrónico

Dirección

Cod. PostalNº Seguridad Social

Incapacitado legalmente sí no Tutor/a: |
DATOS PERSONA DE REFERENCIA |




NombreApellidos

Fecha nac. Profesión N.I.F.Relación con el usuarios (padre, madre, hemano…) |
DISCAPACIDAD Y GRADO DE MINUSVALÍA |


% Minusvalía Tipo de DiscapacidadDictamen Facultativo-

-

Otros diagnósticos

Movilidad Reducida No Sí Silla Ruedas BastonesOtros |

.
Dependencia: Nivel:

Recursos Pia : |3. DATOS DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA |
Nombre y apellidos | Parentesco | Profesión | Situación (desempleado, activo,…) |
| | | |
| | | |
| | | |
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| || |
| | | |
Breve historia familiar (fecha y/o años de matrimonio, lugar de procedencia, mantrimonios anteriores, defunciones….) |
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