Modelo de informe autismo

INFORME PSICOLOGICO

APELLIDOS:
NOMBRE:
EDAD: 3 años 2 meses
FECHA DE NACIMIENTO: 7 de julio del 2007
LUGAR DE NACIMIENTO:
DIRECCION DOMICILIARIA:
FECHA DE ELABORACION DEL INFORME: 13 de septiembre del 2010
MATERIALES DE ESTUDIO
* Entrevista con los padres
* Observación libre
* Observación en un ambiente simulado
* Manuales diagnósticos DSM IV
* ESCALAS Y BATERIAS* C.A.R.S.
* Escala de madurez social de Vineland
MOTIVO DE LA CONSULTA
El niño acude a la centro de diagnostico de la fundación entra a mi mundo en la ciudad de Quito en compañía de sus padres, los mismos afirman que su hijo tiene un retraso en el lenguaje, se golpea la cabeza con las manos, hace muchos berrinches, juega mucho con las luces, le molestan los sonidos de la licuadora,secadora, se ríe dormido, habla dormido, mueve específicamente una parte de los objetos, no mide riesgos, se enoja y lanza para atrás, obedece pocas ordenes, se apega a cierto tipos de objetos, es muy rutinario.
DATOS ANAMNESICOS
ANAMNESIS FAMILIAR
El paciente nace y reside en Quito, sector de Ponciano Alto, es hijo único de una pareja social y económicamente estable, su padre tiene 32 años, esempleado privado, su madre tiene 35 años psicóloga industrial de profesión, y mantienen económicamente a la familia, el paciente asiste a terapias del lenguaje, hipoterapia y caninoterapia y pasa con la niñera la mayor parte del tiempo.
ANAMNESIS PERSONAL
Etapa prenatal: Transcurre con normalidad, hijo deseado, asistió a todos los controles.
Etapa peri natal: Parto distócico a las 36 semanas pormedio de cesárea.
Áreas de desarrollo:
* Desarrollo motor: Normal.
* Lenguaje: Dice sus primeras palabras a los 9 meses de edad.
* Social: Presencia de respuesta emocional acorde a estímulos sensoriales
Y afectivos, poca interacción social.
* Conductas: Aislamiento, distractibilidad.
* Desarrollo fisiológico normal: Padres sin consanguinidad.
Exámenes Previos:Convulsiono hasta los 5 meses de edad.
Epilepsia hasta los 2 años.
OBSERVACION EN LA ENTREVISTA
* Fijación ocular escasa.
* Deambulacion.
* Camina en puntas de pies.
* Preocupación excesiva por un foco de interés (las luces) con mucha
Intensidad
* Responde selectivamente al llamado por su nombre.
* Reacción acorde a estímulos auditivos.
* Uso inmaduro del lenguajeoral.
* Balbuceo.
* Jerga.
* Juega solo.
* Ausencia de juego simbólico.
* Atención a objetos giratorios.
* No usa lenguaje protodeclarativo.
* Utilización de lenguaje protoimperativo.
* Muestra poco interés en las actividades.
* Sigue pocas instrucciones.
* Comprende peticiones.
RESULTADOS DE LAS ESCALAS APLICADAS
* C.A.R.S:
Según observacionesdurante la entrevista y datos otorgados por la niñera da como resultado AUTISMO LEVE
* ESCALA DE MADUREZ SOCIAL DE VINELAND
Edad cronológica: 3 años 2 meses
Edad de madurez social: 1 año 8 meses
Edad de diferencia: 1 año 4 meses
Porcentaje: 53%
* DSM IV
Criterios para el diagnostico del Trastorno Autista.
A. Para darse un diagnóstico de autismo deben Cumpliéndose como mínimo doselementos de cada uno de los ítems (las características que cumple están subrayadas):
1. Trastorno cualitativo de la relación, expresado como mínimo en dos de las siguientes manifestaciones:
* Trastorno importante en muchas conductas de relación no verbal, como la mirada a los ojos, la expresión facial, las posturas corporales y los gestos para regular la interacción social.
*Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales adecuadas al nivel evolutivo.
* Ausencia de conductas espontáneas encaminadas a compartir placeres, intereses o logros con otras personas (por ejemplo, conductas de señalar o mostrar objetos de interés).
* Falta de reciprocidad social o emocional.
2. Trastornos cualitativos de la comunicación, expresados como mínimo en una de las...