Modelo de Informe Extrajudicial

INFORME DE REVISACIONE EXTRAJUDICIAL

Aseguradora:
Consolidar A.R.T.
Caso:
Juris:
Fecha del Examen Pericial:

Apellido y Nombre:

Documento Nacional de Identidad:

Domicilio:

Teléfono:Nacionalidad:

Fecha de Nacimiento:

Edad a la fecha del examen:

Estado Civil:

Educación Formal:

Profesión u Ocupación:

Sueldo Bruto aprox.:

Antigüedad:


Antecedentes delSiniestro

Empleador:

Fecha del Accidente:

Descripción de la Lesión:

Gravedad:

Incapacidad pretendida:

Relato de los Hechos:

Documentación aportada:
No
Médico de Parte:

ExámenesComplementarios Solicitados:

Enfermedades Anteriores Relacionadas:
No Refiere
Accidentes Sufridos Anteriores:
No refiere. CR 100%
Internaciones:
No refiere

ESTADO ACTUAL

Estado General:Bueno
Cabeza:
Normocefálico
Ojos:
Sin particularidad
Boca:
Sin trastornos dentarios
Tórax:
Buena entrada de aire bilateral, no se auscultan ruidos sobre agregados
Aparato Cardiovascular:Ruidos Cardiacos Conservados, no se Auscultan Soplos. Pulsos Regulares.
Sistema Venoso Periférico:
Sin Particularidad
Hernias / Eventraciones:
No

Sistema Osteoarticular





PsiquismoColaborador: Si Afable: Si Agresivo: No Indiferente: No
Sin trastornos del pensamiento, signos de ideación, sin manifestaciones depresivas, fóbicas, maniacas. Sin trastornos de la personalidad, dela memoria reciente o anterógrada, retomó actividad laboral, Refiere consulta de psicoterapia, y alteración de sueño. Medicación con ansiolítico no recuerda droga ni dosis. No presenta certificadosde atención ni indicaciones médicas.
No reúne criterios de RVAN.
Sin secuelas.

Conclusiones Médico - Legales


EVALUACIÓN DE INCAPACIDADES


LESIONES
Baremo LEY DE RIESGO DE TRABAJO
BAREMOCIVIL Altube / Rinaldi
Baremo previsional
Enfermedad listada

0,00%
4,00%
0,00%
movilidad completa
NO
Factores de Ponderación
Edad entre Años 0,50%
Dificultad de Realizar Tareas Leve...