Modelo De Informe Psicologico

Tema 01: Aspectos que deben considerarse en la elaboración de la anamnesis para adultos.

Lo primero que debemos hacer es tomar los:

DATOS DE FILIACIÓN: Ejemplo
Apellidos y Nombres : J.G.A
Edad : 22
Sexo : M
Estado Civil : Soltero
Nº Hijos : -
Lugar en la familia : 1/3 (significa el primero de tres)
Grado deInstrucción : Universitario
Domicilio : Las alondras #
Lugar de Procedencia : Cayaltí
Nivel socio-económico : medio
N° HC : s/h (significa sin historia clínica)
Informantes : el mismo
Fechas de Evaluación : 4,7,9 de Abril 03
Examinador : Alumno de Psic. Juan Pérez.



En segundo lugar:

MOTIVO DE CONSULTA
Aquí se debeanotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y colocándolo entre comillas.

Esto le puede resultar algo difícil en el sentido que tiene que buscar entrevistarse con algunas personas, pedirles su apoyo y no son ellas quienes en ésta oportunidad se lo solicitarán.

Situación similar se experimenta cuando tenemos que abordar por interconsulta a un pacientehospitalizado o cuando en la escuela un alumno es derivado al departamento psicológico por su profesor. En estos casos los psicólogos tenemos que ofrecer nuestros servicios y eso se consigue hacer más fácilmente con la práctica.

A continuación ponemos a su disposición algunos ejemplos:

Niño de 5 años quien viene acompañado de su abuela materna la que refiere: “lo veo agresivo, llora mucho y seesconde…no quiere que nadie lo coja pide que no lo dejen ir con su papá”
El niño manifiesta “me han dado la leche en el suelo…dicen que me van a matar como a mi mamá”

Paciente adolescente quien manifiesta “hay días en que me siento muy desganado, no quiero estudiar, no tengo apetito, sólo pienso cuando me juzgarán...”

Paciente interconsultado del servicio de neurología quien refiere “tengofuertes dolores de cabeza no los soporto ya no puedo ni trabajar cuando me vienen…el doctor dice que es psicológico”

Este último ejemplo se refiere a una orden emitida por una instancia superior.
En cumplimiento al Memo. N°10 -03.JEFSAL/HRCH.OFAD.UP para determinar el estado de salud mental del trabajador.

Ahora toca desarrollar la Anamnesis propiamente dicha.




ANAMNESIS

I.PROBLEMA ACTUAL
Señalar:
▪ En qué consiste
▪ Desde cuándo (tiempo de aparición)
▪ Cómo se le está presentando, ante que circunstancias, frecuencia
▪ Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente
▪ Qué hace para resolverlo


II. HISTORIA FAMILIAR
• ¿De dónde es Ud.? Se anota el lugar exacto
• Su padre ¿vive?
A. En caso viva:
▪ ¿Qué gradode instrucción tiene?
▪ ¿Cuál es su ocupación actual?


Si la persona es mayor y su padre es jubilado:

▪ Hace cuanto se jubiló?
▪ ¿Cuál fue su último trabajo?
▪ A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico?
▪ ¿Cuál es el estado de salud de su padre?
▪ ¿Qué enfermedades ha tenido?
▪ ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración?
▪ ¿Cuál esel carácter de su padre?
▪ ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, cómo fue y cómo es?
▪ ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho?
▪ ¿Fuma en exceso?


B. En caso no viva:
▪ ¿A qué edad murió?
▪ ¿Cuál fue el motivo de su muerte?
▪ ¿Qué edad tenía Ud. cuando murió su padre?
▪ ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento?
▪ ¿Qué enfermedadestuvo antes de su muerte?
▪ ¿Qué carácter tenía?
▪ ¿Qué tipo de costumbre tenía?
▪ ¿Le gustaba beber, fumar?
▪ ¿En qué trabajó? Último trabajo?
▪ Grado de Instrucción.


Es posible que sea una persona que estuvo separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos:

▪ ¿Qué es lo que sabe de su padre?
▪ ¿Qué datos tiene sobre él?


POR MÍNIMA...