Modelo de inofrme psicológico con diagnóstico multiaxial

MODELO DE INFORME PSICOLOGICO CON DIAGNOSTICO MULTIAXIAL El informe psicológico consistirá en el manuscrito a realizarse en donde el terapeuta vuelca la información obtenida del análisis del paciente y se concreta en su historia personal del mismo, así como el relato explicito de su patología y del porque de la misma, relaciona por ello resultados obtenidos de la evaluación, observación yentrevista al evaluado; así como datos relevantes de sus historia personal. Veamos a continuación sus diferentes partes explicando cada una de ellas I.- DATOS GENERALES: Siendo el inicio del informe se procederá a colocar los datos relacionado al paciente, en esta parte vemos que se encuentran los datos principales del evaluado, con el fin de diferenciarlo, ubicarlo y resguardar al mismo tiempo suprivacidad. Ejemplo, Datos de Filiación: Nombre : José G.H Sexo : Masculino Edad : 24 años Fecha de nacimiento : 08 de julio de 1987 Lugar de nacimiento : San Miguel Grado de instrucción : Secundaria Completa Estado civil : Soltero Centro : Comunidad Cristiana “Jesús Te Ama” Religión : Cristiana Lugar de entrevista : Comunidad Cristiana “Jesús Te Ama” Entrevistador : Serna Human Cecilia Sue Referentes :El Evaluado. Como vemos estos datos pueden cambiar según la edad o ambiente en donde se realiza la evaluación, para lo cual es pertinente observar el lugar y la problemática que presenta el medio que lo rodea. II.- MOTIVO DE CONSULTA: es el material que el paciente trae a consulta, y el motivo puede ser diverso. Ejemplo: El evaluado llega a consulta refiriendo “me siento cansado de estar en ladroga y quiero cambiar”. También asegura, “he perdido muchas cosas, mi familia, mis amigos, mi vida y ya no quiero consumir”; “mi familia me considera un drogadicto, yo mismo siento vergüenza de mí, en mi casa me rechazan y no soy buen ejemplo para mis hermanos”. La mayoría de sus expresiones tiene que ver con su deseo de cambiar. Debemos tener en cuenta que al relatar lo que el paciente nos cuentey no basarse en subjetividades propias que alinean mucho el trabajo del diagnóstico. III.- PROBLEMA ACTUAL: consiste en el material que extrae el terapeuta de la problemática del paciente teniendo en cuenta tanto los síntomas como los signos que presenta el mismo, relatándolos en prosa siendo una explicación clara del estado actual del paciente y del porque se determina el diagnostico, las partesque lo constituyen son : Tipo de enfermedad, Forma de inicio y Síntomas actuales. Ejemplo: El evaluado inició su consumo a la edad de 15 años por invitación de sus amigos en el colegio, probando inicialmente la marihuana, siguiendo con el clorhidrato de cocaína y la pasta básica de cocaína, siendo el clorhidrato la sustancia de mayor predominancia en su consumo. Al principio solía consumiracompañado por sus amigos y con una frecuencia de cada 15 días, sin embargo a medida que pasaba el tiempo y su consumo se volvió diario, comienza a alquilar cuartos de hotel para consumir en soledad; cada vez que tenía problemas con los miembros de su familia, sobre todo con sus padres o hermano mayor. Tomaba a la droga como un escape para sentirse mejor

buscando experimentar nuevas sensaciones que loayuden a olvidar los problemas de su hogar. Cuando estaba bajo los efectos de la droga presentaba conductas agresivas dirigidas sobre todo a su hermano mayor y sus padres, tendiendo a reclamarles sobre el trato que le daban, pues se sentía incomprendido y rechazado ya que lo culpaban por los problemas que había en su hogar. Para lograr mantener su consumo solía engañar a sus familiaresargumentando que necesitaba el dinero para resolver ciertos problemas con su enamorada o en algún trabajo, asimismo llegó a vender droga y a estafar. Desde que inició su consumo ha sufrido varias recaídas, siendo internado en el centro de rehabilitación “Jesús Te ama” en tres oportunidades anteriores. Su primer internamiento fue forzado sin embargo se mantuvo en el centro por un periodo de 10 meses,...