Modelo declaracion responsable CyL

Páginas: 4 (946 palabras) Publicado: 27 de febrero de 2015




Modelo de Declaración Responsable


MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE (Para actividades recogidas en el anexo V de la Ley 11/2003, de 8 de abril, de Prevención Ambiental de Castilla yLeón, así como en el anexo de la Ley 12/2012, de 26 de diciembre, de medidas urgentes de liberalización del comercio y de determinados servicios)

1.- Datos de la persona declarante
N.I.F./D.N.I:Nombre o razón social: Primerapellido: Segundo apellido:Dirección: Cod. Postal:Localidad: Provincia: País:2.- Datos representante (en caso de presentación por representante debe acreditarse la representación)
Nombre y Apellidos: N.I.F./D.N.I: Relación con eldeclarante representado:

3.- Datos a efectos de notificación
Nombre y apellidos o razón social:Dirección:Cod. Postal: Localidad: Provincia:...
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