Modelo historia clinica bronconeumonia

UNIVERSIDAD AUTONOMA TOMAS FRIAS
FACULTAD DE MEDICINA

BRONCONEUMONIA
HISTORIA CLINICA
FILIACION:
Nombre .-Jair Leonel Ramos Riveros Edad.1año 14 días Sexo.-Masculino
Procedencia .-Potosí Residencia.- Potosí
Domicilio.- calle hoyos s/n
Ocupación: Lactante mayor
Fuente de la historia.-Juan Carlos Ramos (padre)
MOTIVO DE CONSULTA.-
ALZAS TERMICAS ACCESOS DE TOSENFERMEDAD ACTUAL
 
Paciente ingresa al servicio de emergencia en brazos del padre , referido de consulta externa de pediatría del Policlínico 10 de noviembre con cuadro clínico de 4 días de evolución, caracterizado al inicio por accesos de tos seca de corta duración , no cianotizante , no emetizante, alzas térmicas no cuantificable de gran intensidad por lo que la madre le auto medica conparacetamol 1 cuch vía oral STAT , posteriormente asiste a consulta de emergencia de pediatría donde le medican con ibuprofemo3/4 de cucharilla cada 8 hrs, amoxicilina 1 cuch cada 8 hrs ,, pero las alzas térmicas no remiten , motivo por el cual vuelven a acudir al servicio de emergencia de pediatría donde le medican penicilina procainica que no recuerda la dosis en dos oprtunidades y continuarcon ibuprofeno misma dosis y horario , con efecto negativo, cuadro exacerbado con accesos de tos humeda de corta duración no cianotizante no emetizante , hiperoxia , adinamia, malestar general
ENFERMEDAD ACTUAL
por lo que nuevamente acude al servicio de emergencia de pediatría donde le solicitan exámenes complementarios Rx de Torax P/A y Hemograma completo y Reacción de Vidal en horasde la mañana posteriormente retorna por la tarde para ver los resultados donde le informan que su laboratorio esta dentro de parámetros normales y le medican paracetamol 1 cuch c/8hrs y supositorio de diclofenaco a razón de dos veces por día uno en la mañana y otro en la noche , con efecto relativamente positivo por desensos de la alza térmica, cuadro exacerbado 4 hrs antes de su internación conalza térmica de alta intensidad, anorexia , quejido respiratorio , por lo que le traen a consulta de pediatría del policlínico 10 de noviembre donde le indican internación .
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PATOLOGICOS.-
Lactante menor: IRAS EDAS propios de la infancia , hace dos meses le diagnosticaron Neumonia tratada con PNC , el cuadro es remitido
Internaciones.- no refiereCirujias,. No refiere Accidentes .- no refiere Traumatismos : no refiere
ANTECEDENTES NOPATOLOGICOS.-
Lactanca .- exclusivsa hasta los 6 meses
Ablactación.-6 meses papilla , frutas , sopas dieta completa a parir de los 8 meses.
Ritmo diurético.- 4-5 veces de características normales
Ritmo catártico: 1-2 v/dia de características normales, alterado en las 2 ultimas 48hrs con catarsis –
Ritmocircadiano:10 hrs continuo y nocturno
Características de la vivienda , cuenta con con servivios básicos , habitación que comparte con los padres.
HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES FAMILIARES.-
Padre.- 33años, administrativo de la CNS, vive aparentemente sano
Madre.-35 años Auxiliar de enfermería CNSvive aparentemente sana
Hermanos.- 1 varon de 14 años , 1 mujer de 12 años, estudiantes ,viven aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERINATALES.-
Producto de la tercera gestación de parto cesarea por priodo intergenesico prolongado R.N de termino de peso=3.333 g, talla , peso , Pc. P/T apgar no recierda.
ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS.
CUENTA CON TOD EL ESQUEMA DE VACUNACION PARA LA EDAD APARENTEMENTE SEGÚN FERIERE LA MADRE LE FALTA LA DOSIS DE srp y antiamarilica del año de vida, perono pora carnet de vacinacion para constatación de datos .

HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO GENERAL.-
Paciente en posicion semifowler , en mal estado general , hipoactivo, reactivo, irritable al manejo , con llanto continuo energético , facies febril, disneico , piel tersa ligeramente seca,mucosas rosadas ligermante secas , piel caliente ala tacto , tejido celular subcutáneo en...