Modelo Historia Clinica

Clase de Historia Clinica
Docente : Johnny Julio de la Rosa MD.
Fecha :

HISTORIA CLINICA
Objetivo de la clase:

• Desarrollar la capacidad de reconocer todas y cada una de las partes de la historia clínica, así como de explicar los fundamentos de cada una de estas partes. Tambien identificar que es un signo y un síntoma Base fundamental para realizar un buen ejercicio medicosemiológico.

• Desarrollar estrategias de interrogatorio basado en el respeto y tolerancia, para obtener la información que le permita redactar una historia completa y veraz. base para el diagnostico.

• Determinar la importancia que implica La historia clinica como documento medico legal

Componentes de la Historia Clinica

I. DATOS DE FILIACION
II. MOTIVO DE CONSULTAIII. ENFERMEDAD ACTUAL
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
VI. REVISION POR SISTEMAS

VII. EXAMEN FISICO
VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA O DIAGNOSTICO
IX. PARACLINICOS
X. EVOLUCION
XI. FIRMA DEL MEDICO

DEBES IR BUSCANDO EN UN DICCIONARIO LA DEFINICION DE LOS TERMINOS QUE DESCONOZCAS

MODELO DE HISTORIA CLINICA
FACULTAD DE MEDICINA
Semiologia medicaDATOS DE FILIACION
1. Nombre completo: JOHNNY JULIO DE LA ROSA
2. Edad aparente :
3. Edad cronológica :
4. Sexo :
5. Raza :
6. Estado civil :
7. Ocupación :
8. Nacido en :
9. Procedencia :
10. Residente en : Dirección: Tel.
11. Documento de identificación :
12. Fecha de admisión :(si es hospitalizado)
13. Fecha de toma de historia :
14. Fuente de la historia :
15. Confiabilidad del historia :
16. Nombre del médico :
17. Nombre del docente : Dr.

II. MOTIVO DE CONSULTA
• Conciso y entre comillas
• Palabras textuales del paciente
• Analizar cuando el motivo de consulta es un diagnóstico
• Colocar en orden de importancia los síntomas• Sólo términos médicos cuando el motivo de consulta sea confuso

Ejemplo: M.C. : “asfixia y dolor en el pecho”
“dolor en las coyunturas, desgano y Calenturas”

III. ENFERMEDAD ACTUAL
• Dejar que el paciente se exprese libre y espontáneamente su enfermedad
• Definir el tiempo de inicio de los síntomas
• Historia del síntoma y enfermedad
• Definir el tipo decronología a usar
• No solo enumerar sino analizar los síntomas y relacionarlos
• Conceptos de anatomía topográfica
• Tratamientos previos y respuesta
• Evite preguntas sugerentes

Ejemplo:
Paciente que ingresa a la institución por cuadro de más o menos una semana de evolución iniciado con cefalea tipo peso localizado en la parte frontal, picos febriles no cuantificados depredominio vespertino que cedían a los antipiréticos y analgésicos (aspirina). Hace tres días consultó a médico particular quien le ordenó analgésicos sin mejoría. El paciente consulta hoy por persistir los síntomas además refiere que desde el día de ayer presenta, disuria mas polaquiuria.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES
• Médicos
Salud general del paciente
Enfermedades de lainfancia y juventud : (Sarampión, tos ferina, parotiditis, escarlatina, difteria, Varicela)
Enfermedades del adulto
HTA, Cardiopatía, valvulopatía, Infarto agudo del miocardio, Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Asma, EPOC, Dislipidemia, TBC, E.T.S., Cancer, Parasitosis, Tabaquismo.
Malaria, fiebre tifoidea, neumonía y otras afecciones si lo refiere el paciente.
• Quirúrgicos ytraumáticos
cirugías anteriores (especifique el tipo de cirugía ), accidentes, fracturas, heridas, T.E.C.
• Alérgicos
alimentos, drogas, urticaria, rinitis, etc.
• Intoxicaciones
Intoxicaciones de tipo laborales, accidentales en el hogar o intento de suicidio
• Transfunsionales
Causa de la transfusión , lugar y fecha y causa
• Inmunizaciones
niños: esquema...