Modelo historia clinica

HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS PERSONALES

NOMBRE (S):
APELLIDOS:
EDAD: años
SEXO: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO
RESIDENTE:
Barrio
TEL.
Estrato
ESTADO CIVIL:
RELIGIÓN:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN:
LADO DOMINANTE: Diestro
EVALUADOR: Ruby Esperanza Núñez Villanueva
FECHA DE ELABORACIÓN: Febrero 2007









2. MOTIVO DE CONSULTA

Aplicaciónde ejercicio práctico de la materia de psicodiágnostico de adultos.

3. HISTORIA ACTUAL

Actualmente presenta momentos de stress cuando comienza actividades académicas, el cual le hace sentir mucha tensión muscular, dolor de cabeza e irritación puesto que desea terminar prontamente su carrera debido a que en el pasado tuvo un desorden académico porque tomaba mucho y por esta razón sedesniveló en sus estudios y ahora lamenta mucho su descuido ya que esto le retrasó unos años para terminar su carrera. Ella asegura que este problema del licor se presentó debido a que en su hogar no tenía tanta libertad como la obtuvo aquí en la ciudad, pues, fue formada en Guaduas (Cundinamarca) y su familia es muy sobre protectora; también lo lamenta aun más porque la situación económica de sus padres ysus hermanos anda un poco mal y teme a que no pueda terminar su profesión debido a esto, a parte de los reproches y la desconfianza que su familia tiene sobre ella ya que fue inevitable que se enteraran de su retraso académico y asegura que todos estos problemas en ocasiones la conllevan a la desconcentración y distracción para con su estudio, aunque cuenta con el apoyo de su pareja actual nodeja de sentir miedo por su futuro como profesional; de su pareja recibe apoyo económico y afectivo pero algunas veces recriminando su conducta pasada hacia sus estudios. Ella comenta que gracias a su pareja fue que dejó esa vida y sentó un poco los pies sobre la tierra ya que es una persona que la ha apoyado mucho en todo sentido. Le incómoda hablar mucho de su pasado puesto que ha reflexionado yha dicho que de esa vida no le dejó nada bueno, solo frustraciones y problemas y que por ese motivo prefiere estar distante con los demás, dice que prefiere tener muy pocos amigos o en su defecto estar sola pero afirma que se encuentra un poco triste porque por fuerza mayor a su pareja le tocó devolverse para su pueblo natal (el putumayo) ya que después de graduarse le fue imposible conseguirtrabajo en la ciudad y esta causa en ocasiones la pone inestable emocionalmente, y por consiguiente señala que necesita ayuda especializada sólo que no ha tenido los recursos económicos para hacerlo puesto que depende económicamente de sus padres y que por eso le gustaría trabajar para poder ayudarse y no tener que pedirles tanto para subsistir pero también señala que no se siente en capacidad dehacerlo debido a su inseguridad por causa de la sobre protección de sus padres, no obstante, en su hogar nunca le delegaron responsabilidades puesto que es la menor de dos varones y otra mujer; también menciona que la hace sentir incómoda de que las personas la consideren creída cuando se considera una persona muy sencilla y que sólo por su tímidez le hacen estas atribuciones. Por otra parte deseaobtener ayuda especializada ya que es conciente que la necesita para superar la inseguridad que le ha causado el pasado y la sobre protección de sus padres.

4. HISTORIA PERSONAL

A. EMBARAZO Y PARTO

• EMBARAZO (Prenatal)

Inicialmente el nacimiento de Diana Carolina como la menor no estaba planeado en el matrimonio de sus padres debido a que en el pensamiento de ellos estabatener únicamente tres hijos es por eso que su madre no tuvo conocimiento de que estaba en estado de embarazo sino hasta que cumplió el primer mes de éste, sin embargo cuando supo de su estado, continuo en su vida cotidiana de manera normal con los quehaceres de la casa, atendiendo a sus otros hijos y a su esposo. Sin embargo cuando se enteraron de la noticia de que estaba embarazada fue asimilada...