Modelo Osi

REPÚBLICA DE COLOMBIA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO ÚNICO DE NOVEDADES DE AFILIADOS
POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO
Regional Radicación Seccional Radicación Fecha de Radicación
D
NOVEDADES BÁSICAS DE AFILIADOS 1 Documento de Identificación 7 Correo Electrónico 8 Cambio de IPS 2Nombres y Apellidos 9 Estado Civil 3 Sexo Dirección, 10 Municipio Teléfono, Fax, y Dpto. Laboral 4 Fecha de Nacimiento 11 Teléfono Celular 5 Dirección, Teléfono, Municipio y Dpto. de Residencia 12 Cambio de Sueldo 6 Parentesco 13 Cambio de Cargo INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS 14 Grupo Familiar Beneficiarios Directos
15 Grupo Familiar Beneficiarios UPC Adicional 16 Grupo Familiar Beneficiarios ReciénNacido

NIT. 800.250.119-1

No. de Radicación
A A A A
NOVEDADES DE TRASLADO 30 Beneficiarios Entre Cotizantes 31 Cotizante a Beneficiario 32 Beneficiario a Cotizante 33 Beneficiario a UPC Adicional 34 Beneficiario UPC Adicional a Beneficiario 35 Dependiente a Pensionado 36 Dependiente a Independiente 37 Independiente a Dependiente 38 Independiente a Pensionado

No.

www.saluddcoop.coopCÓDIGO 013 Fecha de Diligenciamiento
D D M M A A A A

D

M

M

PARTE I. TIPO DE NOVEDAD A REPORTAR (Elija la novedad que esta presentando y seleccione con una equis, (X))
RETIRO AFILIADOS COTIZANTE 19 Fallecimiento
20 Pérdida de Capacidad de Pago 21 Retiro de la Empresa 22 Traslado a Régimen de Excepción 23 Traslado a Régimen Subsidiado 24 Traslado a Otra EPS

EXCLUSIÓN DEBENEFICIARIOS 25 Fallecimiento
26 Separación o Divorcio 27 Traslado a Régimen de Excepción 28 Traslado a Régimen Subsidiado 29 Otras Exclusiones

INGRESO / SALIDA DEL PAÍS
17 Interrupción de Afliliación por Salida del País 18 Activación de Afiliación por Ingreso al País

39 Pensionado a Dependiente 40 Pensionado a Independiente 41 Independiente RIB 42 Cambio de Fecha Afiliación SGSSS 43 Cambio deSemanas Cotizadas

NOVEDADES COTIZANTE 44 Cambio de Empledor 45 Empleador Adicional 46 Reingreso a la EPS 47 Unificar Cónyuges Cotizantes NOVEDADES BENEFICIARIO 48 Discapacidad 49 Incapacidad 50 Estudios

PARTE II. INFORMACIÓN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIÓN DEBE SER DILIGENCIADA EN SU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZANTE Y SUS BENEFICIARIOS)

1COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4

Nacionalidad

Tipo Identificación
CC CE PA TI RC CD NUIP MS

Número Identificación

Municipio Expedición

Fecha Expedición

Fecha Afiliación SGSSS

Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

D D M M A A A A D D M M A A A A

Segundo Nombre

Sexo
M F
D D

Fecha de Nacimiento
M M A

A

A

A

Origen de laAfiliación
Nuevo en SGSSS Traslado de EPS
Traslado de Régimen Reingreso/ Traslado

Parentesco
Compañero(a) Hijo(a) Padre / Madre Cónyuge

Incapacidad Permanente Parcial

Discapacidad Discapacidad Discapacidad Permanente Incapacidad Incapacidad
Severa 25% al 50%
Profunda Igual o Mayor a 50%

Tipo de

Grado de Incapacidad Tipo de
Moderada Invalidez Severa

Grado de

ENTIDAD PROMOTORADE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIÓN ANTERIOR Nombre de la Entidad o EPS
Sin Cobertura Unificación del Grupo Familiar

Moderada 15% al 25%

Sensorial Visual

SÍ

NO

Leve

2
COTIZANTE BENEF. 1 BENEF. 2 BENEF. 3 BENEF. 4

Mental Sensorial Auditiva

SÍ

NO

Fecha de Retiro EPS Anterior
D D M M A A A A

Excepción Justificación ES LA # 47, FAVOR DILIGENCIAR: de EstadoCivil del Cotizante Movilidad
SÍ NO

INFORMACIÓN EXCLUSIVA DEL COTIZANTE Y SI LA NOVEDAD QUE REPORTA

Soltero Divorciado Viudo Casado Identificación Cónyuge Tipo de Identificación Cónyuge C.E. C.C. P.A.

Unión Libre

T.I. NO

C.D.

Cotiza al SGSSS? Número de A liación Cónyuge

SI

DATOS DE UBICACIÓN

ACTUALIZACIÓN DE DOCUMENTOS / DOCUMENTOS SOPORTES A LA OPERACIÓN

COTIZANTE...