modelo para la elaboracion de un informe psicologico




MODELO PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL



I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo
EdadFecha de nacimiento
Estado civil
Ocupación
Nacionalidad
Religión
Dirección
Teléfono de casa
Celular
Persona que lo refirió
Nombre, dirección y teléfono de la persona encargadaII. MOTIVO DE CONSULTA

Brevemente describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona debe dejarse en claro su nombre y relación con el sujeto.

La informacióntanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si fuera más de una persona no importa, esto da amplitud a la queja clínica.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Conrespecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

A) Fecha de inicio y duración del problema. Es la cronología de los eventos, desde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de laentrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual.

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales,si hubieran).

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el sujeto no puede ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida secundaria).Qué beneficios hay en atención y afecto y qué disculpas para las actividades no placenteras (ganancias secundarias).






IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales nopatológicos

Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:

1) Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolución del mismo como la situación familiar durante esteperiodo.

2) Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros niños, cuidados recibidos y departe de quién fueron recibidos.

3) Desenvolvimiento escolar. Abarca las...