Modelo tutela

Ciudad, fecha


Señor
JUEZ MUNICIPAL (REPARTO)
Ciudad


Asunto: Acción de tutela
Accionante: xxxxxxxxxxxxx
Accionado: xxxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxx, identificada como aparece al piede mi firma, ante usted respetuosamente me dirijo a mi nombre para promover ACCION DE TUTELA, de conformidad con el articulo 86 de la Constitución Política y el Decreto reglamentario 2591 de 1991,con el objeto de que se ampare los derechos constitucionales fundamentales que considero amenazados y/o vulnerados por la omisión en que incurre la entidad demandada.

Esta petición se fundamenta enlos siguientes:
HECHOS
1. Se cuenta lo mas detallado los hechos ejemplo: tratamiento, medico que la envía la medicina, porque, por cuanto tiempo…


DERECHOS AMENAZDOS Y/O VULNERADOS

Considero,que con la omisión de xxxxxxxxxxxx, según sus competencias, se vulneran y/o amenazan los derechos constitucionales fundamentales de la SALUD, LA IGUALDAD, LA SEGURIDAD SOCIAL, LA VIDA DIGNA, LAINTEGRIDAD PERSONAL garantizados por la Constitución Política, lo que permite promover esta acción constitucional de protección para que se otorgue el amparo oportuno y eficaz.



PETICION

Confundamento en los hechos narrados y en la consideraciones expuestas, respetuosamente solicito al señor Juez TUTELAR en favor, los derechos constitucionales fundamentales invocados, ordenándole a xxxxxx queen el termino de las xxxxxxxxxxx (xx) horas siguientes a la notificación del fallo que se digne proferir, si aun no lo ha hecho, amparando los derechos Invocados, le ordene autorice, sufrague ysuministre el medicamento “xxxxxxxxxxxxxxxxxxx” en la cantidad, presentación, concentración y frecuencia como lo ordeno el Medico tratante, sírvase ordenar, además, se me brinde el tratamiento integral querequiero para tratar la enfermedad que padezco sean terapias, pruebas diagnosticas, medicamentos, cirugías y todo lo que se requiera, este ó no en el POS.

JURAMENTO

Bajo la gravedad del...