modelo d sesion educativa
GUIA DE VALORACION PARA EL PAE EN LA SALUD FAMILIAR
I. Nombre del titular(madre o padre de familia)
2. Dirección
3. Religión
4. Procedencia
5. HC. FF
ESTRUCTURA FAMILIAR
No
Apellidos y nombres
Parentesco
Sexo
Edad
Religión
Estado civil
Grado de Instrucción
Ocupación
Estado de salud
Tipo defamilia
1
2
3
4
5
GENOGRAMA FAMILIAR
II. DOMINIOS DE SALUD :
1. PROMOCION DE LA SALUD
Zona donde se ubica la vivienda: Rural ( ) Periurbana ( ) Urbana ( )
Propiedad de la vivienda
Material de la viviendaPropia
( )
Material noble
( )
Alquilada
( )
Sillar
( )
Cuidante
( )
Pilcado de piedra
( )
Otro De padres.
( )
Pilcado de adobe
( )
Esteras
( )
Otro:………………………
No de habitaciones (sin contar baño ni cocina)………
N° de dormitoriosN° de personas por dormitorio
Muebles y electrodomésticos
Ventilación de la vivienda
Iluminación natural de la vivienda
Higiene de la vivienda
Observaciones
Medio Ambiente
Observaciones
Lugar de estudio
Comunidad ( ) Otro( )
Lugar de recreación
Comunidad ( ) Otro( )Transporte
Publico ( ) Privado( )
Seguridad
Comunidad ( ) Otro( )
Limpieza
Comunidad ( ) Otro( )
Servicios de salud
MINSA ( ) ESSALUD ( ) OTROS ( )
2. FACTORES DE RIESGO
Abastecimiento de agua
Servicio higienico esta conectado a:
Agua potable a domicilio
( )
Desagüe a red publica
( )
Pileta publica
( )
Silo
()
Pozo intradomiciliario
( )
Letrina
( )
Depósito de agua con tapA
( )
No tiene
( )
Depósito de agua sin tapa
( )
Tipo de alumbrado
Eliminación de basura
Electricidad
( )
Las quema
Mechero
( )
las entierra
Vela
( )
Aire libre
Otro:……………………….
Carros colectores
(no de veces por semana)
Presencia de vectores y/o transmisores de enfermedades:
INMUNIZACIONES /Parentesco
Edad
Vacunas recibidas (calendario de inmunizaciones)
BCG
HVB
PENTAVALENTE
ROTAVIRUS
Neumococo
1
2
3
1
2
1
2
INMUNIZACIONES / Parentesco
EdadINMUNIZACIONES
Parentesco
Edad
SPR
DT
1
2
1
2
3
C. TIPOS DE ALIMENTOS QUE CONSUME
INTEGRANTES
VERDURAS/FRUTAS
CARNES
CEREALES
TUBERCULOS
LACTEOS
Nro. de alimentos
DIArio
INTERDIARIO
SEMANAL
D
I
S
D
I
S
D
I
S
D
I
S
Horario
de comidas
RegIrreg.
Madre
Hijo
Hijo
Hermano
Lugar donde consume sus comidas……………………………………………………………………………………………
INTEGRANTES
PESO
TALLA
IMC
D. ACTIVIDADESPREVENTIVAS
Frecuencia eliminación/ integrantes
Vesical
Intestinal
Cutánea
Cada momento
2 a 3 vec/dia
diario
diario
interdiario
semanal
Siempre
a veces
nunca
Madre
Hijo
Hijo
Hermano
DOMINIO 4: Actividad /reposo
si
no
Observaciones
Sueño: horas
problemas...
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