modelo

Presentación del Caso:
Presentación del caso o de la pte.:

Breve introducción del caso: al momento de la valoración el 23/09/13 Pte. Primípara de 21 años de edad, de nombre S.C. con parto normal y episiotomía medio lateral izquierda se encuentra cursando puerperio mediato con evolución de 7 días, con loquios serosos y escasos, se encuentra recostada en decúbito lateral con el RN encolecho.

Modo de ingreso: La paciente ingresa por guardia deambulando acompañada de la madre el día 15/09 Al hospital con una RPM y LAC de 16 Hs. de evolución se la trata con ATB.
El día 16/09 a las 7.30 AM comienza el trabajo de parto, la paciente se encuentra con la bolsa rota, el Feto se encuentra en presentación cefálica. A las 9.40 AM la dilatación es completa. El Nacimiento de RN ocurre porparto normal a las 10 AM con un peso de 2680 grs., con perímetro cefálico de: 35cm, longitud de: 49cm y 37.5 semanas de gestación.
El Test de Apgar da 9 puntos al primer minuto y a los 5 mín. 10 puntos.
Al día siguiente se decide internarlo en neonatología a causa de signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, y uso de músculos accesorios)


Antecedentes:
Gineco-obstétricos:Menarca: 14 años.
Primera relación sexual: 15 años
Embarazo actual: FUM no recuerda.
FPP: según obstetra 22/11/13.

Tuvo 7 u 8 controles durante su embarazo. Al día del control obstétrico se encontraba con todas las vacunas al día. No realizó el curso Psicoprofiláctico ya que no fue informada de ello.
Exploración Física

Revisión general: Paciente Alerta, orientado en tiempo y espacio, decontextura robusta, de aspecto nutrido, y con deficiente aseo personal.
Presenta buena perfusión hística. Responde a las preguntas con monosílabas.
Constantes vitales:
-Pulso 74 x’ normofigmico, ritmo regular, amplitud normal y palpable con facilidad
-TA: 90/60 mmHg se encuentra normotensa
-T axilar: 35.8ºC levemente inferior a la normal
- FR: 12rpm eupneica, de expansión torácica.Cabeza: Normocéfala. Movimientos faciales simétricos
-Cabello abundante, calidad graso, de distribución uniforme, presenta caspa.
-Ojos: Púpilas isocóricas y normoreactivas con respuesta a reflejos motores.
-Oídos y audición: normales
-Nariz: Tamaño normal. Fosas nasales permeables.
-Boca: Mucosa húmeda y rosada
-Garganta: de características normales
-Pares craneales: de característicasnormales
Extremidades superiores: Ambos miembros se encuentran con una buena perfusión hística, son simétricos y con buena amplitud de movimientos. La tonicidad muscular en óptimo estado.
-Axilas, manos y uñas: Las axilas se encuentran húmedas. Uñas: largas y con suciedad, lechos ungüeales con un llenado capilar menor a 1segundo
Tórax y espalda: expansión torácica normal y simétrica conrelación ½.
Abdomen: Depresible, indoloro y blando.
Aparato urinario: Normal. Frecuencia miccional: 2 a 3 veces por día.
Miembro inferior: Miembros inferiores simétricos. Presenta buena tonicidad muscular.
-Pies: pies simétricos.
Aparato genital: se encuentra húmeda. Presenta episiotomía con excelente evolución

GSP­: positivo­
-Infra umbilical a 5cm del ombligo.
-Duro y leñoso
Loquios:serosos, escasos y con olor adecuado.
Mamas:
-Blandas: normal
-Pezones: agrietados
-Tipo de pezón: Protuyente
Lactancia: positiva cada tres horas, posición sentada, mala prendida.
Eliminación:
Catarsis: Positiva
Diuresis: Positiva
Indicaciones Médicas:
-CSV y pérdidas
-Dieta General
-Sulfato ferroso 1mg cada 12 Hs.















Actividades Vitales

AV. Alteradas1) AV HIGIENE Y ARREGLO PERSONAL:
El estado de la piel general:
Presenta buena elasticidad, húmeda y de prevalencia grasa.
La piel es de color pigmentación en todo su extensión excepto en genitales, axilas, y pezones que son de color más oscuro propio del embarazo.
Episiotomía con 7 días de evolución, se encuentra levemente inflamada
Las mamas se encuentran en integro estado, de...