Modelo046

CONSEJERIA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
DELEGACIÓN PROVINCIAL EN

CADIZ

ÓRGANO GESTOR

I.E.S. CORNELIO BALBO

CÓDIGO TERRITORIAL

ED

MODELO

OTROS INGRESOS
TASAS, PRECIOS PÚBLICOS, SANCIONES, OTROS INGRESOS

11

79

DECLARACIÓN - LIQUIDACIÓN EN EUROS

046

EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
01

FECHA
DEVENGO

0462585700595
77176329J

CARW

CARRILLO RUIZ LAURA

DIA 10

02

0027

MES

CONCEPTO04

07

AÑO

2015

POR SERVICIOS ADMINISTRATIVOS

(A) OBLIGADO AL PAGO
N.I.F.

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

05 77176329J

06 CARRILLO RUIZ LAURA

A LOS EFECTOS DE NOTIFICACIÓN

53 X

DOMICILIO FISCAL

TIPO VÍA

NOMBRE VÍA PÚBLICA

TIPO Nº

07 CL

08 BOTICA

42 NUM 09 19

Nº / KM

OTRO DOMICILIO

52

CALIF. NUM. BLOQ.

PORTAL

ESCAL.

PLTA./PISO PTA./LETRA

45

44

11 1

12 1º

10

13 BCOMPLEMENTO DOMICILIO

PROVINCIA

MUNICIPIO

LOCALIDAD

C. POSTAL

TELÉFONO

46

17 CADIZ

16 CADIZ

43 CADIZ

18 11006

14 956252446

(B) RESPONSABLE SOLIDARIO (SI EXISTE)
N.I.F.

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

19

20

TIPO VÍA

NOMBRE VÍA PÚBLICA

TIPO Nº

Nº / KM

CALIF. NUM. BLOQ.

PORTAL

ESCAL.

PLTA./PISO PTA./LETRA

21

22

47

23

50

48

25

26

24

27

COMPLEMENTO DOMICILIO

PROVINCIAMUNICIPIO

LOCALIDAD

C. POSTAL

TELÉFONO

51

30

29

49

31

28

(C) LIQUIDACIÓN
LIQUIDACIÓN ANEXA

32

AUTOLIQUIDACIÓN

35 X

EXPEDIENTE Nº

33

LIQUIDACIÓN Nº

34

DESCRIPCIÓN
36 EXPEDICIÓN DE TÍTULO DE GRADO SUPERIOR DE AUDIOLOGÍA PROTÉSICA

Este documento puede ser pagado en cualquier entidad colaboradora en la recaudación de los derechos de la Comunidad Autónoma
Andaluza, o de formatelemática en la siguiente dirección: https://www.juntadeandalucia.es/economiayhacienda/apl/surweb/ingresos/index.jsp

TOTAL A INGRESAR

37

52,52

(D) PRESENTACIÓN
FECHA DE LIQUIDACIÓN
89

DIA

MES

AÑO

ÓRGANO COMPETENTE

FECHA DE PRESENTACIÓN
90
DIA 09
MES 07

AÑO

2015

FIRMA DEL PRESENTADOR/A:

I.E.S. CORNELIO BALBO
SELLO:

FIRMA:

000319/2

(E) INGRESO

Este documento no será válido sin lacertificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada

PROTECCIÓN DE DATOS. En cumplimiento de lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Hacienda y Administración Pública le informa que sus datos personales
van a ser incorporados para su tratamiento al fichero "INGRESOS" regulado en la Orden de la Consejería de Economía yHacienda, de 31 de julio de 2008, modificada por la Orden de la Consejería de Hacienda y Administración Pública, de 19 de
Noviembre de 2010. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad conservar y analizar datos identificativos de las personas y de los ingresos de cualquier naturaleza a que estén obligadas y que se
realicen por cualquier medio a laJunta de Andalucía. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos por la Ley, dirigiendo escrito a la Dirección General de Tesorería y Deuda Pública, de la
Consejería de Hacienda y Administración Pública. C/Juan A. de Vizarrón, s/n. Isla de la Cartuja. Edificio Torretriana. 41092 - Sevilla.

CONSEJERIA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
DELEGACIÓNPROVINCIAL EN

CADIZ

ÓRGANO GESTOR

I.E.S. CORNELIO BALBO

CÓDIGO TERRITORIAL

ED

MODELO

OTROS INGRESOS
TASAS, PRECIOS PÚBLICOS, SANCIONES, OTROS INGRESOS

11

79

DECLARACIÓN - LIQUIDACIÓN EN EUROS

046

EJEMPLAR PARA EL INTERESADO
01

FECHA
DEVENGO

0462585700595
77176329J

CARW

CARRILLO RUIZ LAURA

DIA 10

02

0027

MES

CONCEPTO

04

07

AÑO

2015

POR SERVICIOS ADMINISTRATIVOS

(A)OBLIGADO AL PAGO
N.I.F.

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

05 77176329J

06 CARRILLO RUIZ LAURA

A LOS EFECTOS DE NOTIFICACIÓN

53 X

DOMICILIO FISCAL

TIPO VÍA

NOMBRE VÍA PÚBLICA

TIPO Nº

07 CL

08 BOTICA

42 NUM 09 19

Nº / KM

OTRO DOMICILIO

52

CALIF. NUM. BLOQ.

PORTAL

ESCAL.

PLTA./PISO PTA./LETRA

45

44

11 1

12 1º

10

13 B

COMPLEMENTO DOMICILIO

PROVINCIA

MUNICIPIO

LOCALIDAD

C....