Modelode Causalidad

CAPITULO 4

INVESTIGACION DE ACCIDENTES/INCIDENTES

"Cada vez que le ocurra un accidente, no olvide reflexionar sobre las posibilidades que tiene de poder sacarle provecho a esta circunstancia".
- Epictetus, 60 - 120 A.C.

INTRODUCCION

Ciertas actividades de investigación de accidentes son parte de casi todo programa de seguridad. Sin embargo, el propósito que se persigue al hacer lainvestigación es, a menudo, mal entendido. Como resultado, estas investigaciones pueden degenerar en prácticas que terminan señalando con el dedo, buscando a los culpables y a los que cometen los errores y muy rara vez llegan a identificar las causas reales del acontecimiento o permiten encontrar una solución efectiva para los problemas que se suscitan. Incluso, aunque el propósito se haya definidoadecuadamente, por lo general las investigaciones se llevan a cabo en forma deficiente. Tal vez la explicación más importante de esto se deba a una mala comprensión del verdadero valor que estas situaciones plantean para derivar un provecho real de ellas De una investigación efectiva se pueden lograr varias cosas:

1. Descripción del acontecimiento. Una investigación exhaustiva permite,generalmente, llegar a aclarar evidencias contrapuestas, lo cual hace posible establecer con precisión lo que exactamente aconteció.

2. Identificación de las causas reales. Es un hecho lamentable comprobar que un gran porcentaje de las investigaciones son tan superficiales que se tornan inútiles. Como las causas reales no se llegan a determinar nunca, los beneficios que se obtienen del tiempo invertidoen esta actividad son prácticamente nulos.

3. Determinación de los riesgos. Las investigaciones efectivas pueden proporcionar la base para decidir la probabilidad de recurrencia y el potencial de pérdida grave, considerados dos factores críticos para determinar el monto de tiempo y dinero que se invertirá en las acciones correctivas.

4. Desarrollo de los controles. Los controles adecuadospara minimizar o eliminar un problema, sólo pueden provenir de una investigación efectiva que haya resuelto verdaderamente el problema. De otra manera, el problema aparecerá una y otra vez, pero con síntomas diferentes.

5. Identificación de las tendencias. Pocos accidentes e incidentes corresponden a acontecimientos realmente aislados. Cuando se analiza un número significativo de buenosinformes, se hace posible identificar las tendencias que se evidencian, lo cual permite tratarlas adecuadamente.

6. Demostración de interés. Los accidentes le dan a las personas una imagen vívida de los peligros que amenaz3n su bienestar. Una investigación oportuna y objetiva en pleno desarrollo, brinda seguridad al personal. Las investigaciones bien realizadas contribuyen a un clima. laboralpositivo entre los trabajadores.

QUE INVESTIGAR

El sentido común nos dice que cualquier pérdida grave se debería investigar en forma oportuna y exhaustiva. Esto incluye lesiones, enfermedades ocupacionales, daño material, derrames, incendios, robo, vandalismo, etc. Muchas personas van a manifestar interés en este tipo de pérdidas y sus efectos sobre la organización. El sufrimiento, los costos, laresponsabilidad potencial y las pérdidas de producción causan mucha preocupación. Dichas pérdidas dejan también en evidencia graves deficiencias en el sistema administrativo, las cuales necesitan ser corregidas.

Si esto lo pensamos un poco, veremos que cualquier accidente o incidente con un potencial de pérdida serio, señala las mismas deficiencias. Esto se demostró en el estudio de lasproporciones de incidentes, descrito en el Capítulo 2. Los factores causales hacen que ocurra el incidente. La gravedad de la pérdida real en cada caso es, a menudo, un asunto de azar. La pérdida puede variar, de acuerdo a las más leves diferencias circunstanciales que se den. Por lo tanto, el enfoque práctico que se desprende de esto, es que cada accidente e incidente debe ser investigado para evaluar...