Modelos de cuestionario

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO
ESCUELA PREPARATORIA PLANTEL “CUAUHTEMOC”

DATOS DEL ENTREVISTADOR:
Nombre_________________________________________________ Grupo 517
Fecha deaplicación_____________No.de cuestionario _______No. de equipo_________

DATOS DEL ENTREVISTADO:
Sexo_________ Edad______Nivel académico______________ Ocupación____________

OBJETIVO DEL CUESTIONARIOCon el siguiente cuestionario se pretende conocer cual es la forma de vida que llevan las personas diabéticas de 30 a 50 años que se encuentran en el Hospital IMSS ubicado en tollocan.INSTRUCCIONES
Lea cuidadosamente las siguientes preguntas y conteste de forma correcta marcando con una “x”su respuesta, para las preguntas abiertas se incluyen líneas para que emita su respuesta conclaridad y sinceridad.

1.- ¿En su vida diaria, los medicamentos son necesarios para no empeorar?
_____si _____no

2.- ¿Cuales de estos alimentos consume con frecuencia?____dulces ____frutas otros (indique cuales) ______

____chocolates ____frituras_______________________

____verduras ____gelatinas

3.- ¿Usted realiza ejercicio?
____siempre ____a veces ____nunca

4.-¿Cómo es su rutina de vida?
____________________________________________________________

__________

5.- ¿Prefiere los alimentos ricos en azúcar?
____si ____no6.- ¿Cuáles de estas rutinas se le dificultan más?
____ver TV ____observar fijamente algo ____usar computadora

____leer ____escribirotros (indique cuales) ____________

7.- ¿Cuál de estos pasatiempos forman parte de su vida diaria?
____ver TV ___correr ____salir a pasear otros (indique cuales)...