Moises

FORMATO 3

Pág. W 1
DECLARACiÓN JURADA DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD, AFINIDAD Y RAZON DE MATRIMONIO PARA PARTICIPANTES EN PROCESOS DE SELECCiÓN DE PERSONAL EN ESSALUD En cumplimiento de lasdisposiciones de la Ley W 26771, debe completar sus datos personales y el nombre de sus familiares que laboren o no en EsSalud en la forma que se precisa en los recuadros del presente formato. En casono le corresponda llenar algún dato, por ejemplo si no tiene hijos, escribir la frase NO CORRESPONDE en el rubro HIJOS, haciendo lo mismo en todos aquellos donde no tenga información que brindar. Elrubro PADRES siempre debe ser llenado. Escribir con letra de imprenta legible y de requerir más espacio utilice el reverso de la hoja. "DEL' POSTULANTE • ••.• APELLlDO MATERNO CÓDIGO DEL PROCESO EN ELQUE PARTICIPA DEPENDENCIAA LA QUE POSTULA'. CARGO! SERVICIO AL QUE POSTULA
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2.

INDICAR EL NOMBRE DE SUS FAMILIARES QUE LABORAN EN ESSALUD EN CALIDAD DE . DIRECTIVOS, FUNCIONARIOS DECONFIANZA, ASESORES.O SERVIDORES (EN GASa NO,TENERLOS, ESCRIB.IRLAFRASE •. ;NO CORRESPONDE")
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-n\, ;:,;. _~~(¿ .:':,,'B"'. _}y_~5', ..... INDICAR ,EL NOMBRE DE AQUELLOS FAMILIARES CON,LOS QUE '.MANTIENE' RELA.CIÓN DE -~--}, ;-::;i. .~~R~;~TES~~.,~~. CON~~N~~I~IDAe.(I~C~UYE F~LLECIDOS)

.

PADRE Y MADRE APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

HIJOS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

HERMANOS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

Tíos (Hennanos del padre y madre)APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

PRIMOS HERMANOS (Hijos de los hennanos del padre y madre) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

FIRMA DEL POSTULANTE

FORMATO 3Pág. N" 2 DECLARACiÓN JURADA DE PARENTESCO POR CONSANGUINID AD, ~FINIDAD Y RAZON DE MATRIMONIO PARA PARTICIPANTES EN PROCESOS DE SEL ECCION DE PERSONAL (Continúa .. ABUELOS APELLIDO PATERNO APELLIDO...