Moledo De Encuesta

IDENTIFICACION |
Código Asignado: | Edad: | Género: F M |
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA |
Lugar de Nacimiento: | Ocupación: |
Estado civil: Soltero Casado Unión libre Separado DivorciadoViudo |
Grado de escolaridad: Bachillerato Incompleto Bachillerato Completo Técnico Incompleto Técnico Completo |
Estrato socio económico: 1 2 3 4 5 | Barrio: |Residencia: Propia Arrendada |
Personas con las que vive actualmente 1 2 3 4 5 mas personas. Parentesco: |
INFORMACIÓN PERSONAL |
Tiene o ha tenido una relación afectiva estable SiNo Duración de la relación actual :______ |
¿Consume o ha consumido alguna de estas sustancias?:Alcohol Cigarrillo Tranquilizantes Marihuana Cocaína Bazuco Heroína InhalantesOtra ¿Cuál? Tiempo de Consumo |
INFORMACIÓN FAMILIAR |
Edad Padre | Nivel Educativo Primaria Bachillerato. Técnico. Univ.| Ocupación: |
Edad Madre | Nivel Educativo Primaria Bachillerato. Técnico. Univ. | Ocupación: |
Tiene hermanos Si No Cuántos?_____ Lugar que ocupa entre sus hermanos? |
Vive con supapá: Si No Vive con su mamá Si No Vive con sus hermanos Si No |
Tiene hijos Si No Cuántos |
Antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas en su grupo familiar: Si No¿Quienes? Cuál(es) SPA? |
INFORMACIÓN ADICIONAL |
Como califica la seguridad de su colegio y alrededores, teniendo cuenta que 1significa nada bueno y 5 significa muy bueno: 1 2 3 4 5 |
¿Alguna vez ha sido victima de un acto delictivo? Si No ¿Hace cuanto?________________________________ |
¿Conoce ustedpersonas que hayan cometido actos delictivos? Si No |
¿Esta usted de acuerdo con las limpiezas sociales? Si No ¿Por qué?__________________________________________________________ |...