monitorizacion hemodinamica en el paciente critico

MONITORIZACION HEMODINAMICA AVANZADA EN EL PACIENTE CRITICO
I.- INTRODUCCION
El objetivo de la monitorización hemodinámica de los pacientes críticos es valorar la adecuada
perfusión y oxigenación tisular. El catéter de arteria pulmonar ha sido considerado durante décadas
como el principal método de monitorización. Sin embargo, en los últimos años se han añadido otros
métodos, como laecocardiografía transesofágica, cuyo papel en el manejo de este tipo de pacientes
se va consolidando día a día. Por último, están todavía por definir la verdadera utilidad y las
limitaciones de métodos más novedosos, como el PiCCo y el PulseCO, entre otros.
II.- CATETER DE ARTERIA PULMONAR (SWAN-GANZ)
Aunque existe todavía gran controversia acerca de la verdadera utilidad de la utilización delcatéter de
arteria pulmonar (CAP) y de la fiabilidad de los datos obtenidos a través de él, forma parte de la
monitorización casi rutinaria de muchas Unidades de Críticos (especialmente Unidades Coronarias y
de Postoperatorio de Cirugía Cardíaca), por lo que su conocimiento es básico para cualquiera que
desarrolle su actividad en ese ámbito.
El CAP proporciona datos tanto de la funcionalidadcardíaca (gasto cardíaco, precarga, postcarga),
como de la oxigenación tisular (aporte y consumo de oxígeno). Sin embargo, estos datos deben ser
siempre valorados de forma crítica, conociendo sus posibles limitaciones. Es fundamental un buen
conocimiento del significado de todas las variables analizadas. Varios estudios realizados tanto en
Europa como Norteamérica demuestran de forma preocupante uninsuficiente conocimiento de los
datos aportados por el CAP.
1.- DESCRIPCION DEL CATETER
La estructura general del catéter básico es (fig.1):
- un catéter de poliuretano de 110 cm de largo y un diámetro externo de 7 o 7.5 French, con dos
conductos internos:
? uno de ellos discurre por toda la longitud del catéter hasta la punta del mismo (luz distal)
? el otro se abre a 30 cm del extremo delcatéter (luz proximal)
- en la punta del catéter existe un balón de látex de 1.5 cc de capacidad, y que es el que, una vez
hinchado, permite avanzar al catéter impulsado por el flujo sanguíneo, impidiendo que colisione con
las estructuras intravasculares.
- un termistor (transductor que registra cambios de temperatura) situado en la superficie externa del
catéter a 4 cm de su extremo, y quepermite el cálculo del gasto cardíaco por termodilución.

Figura 1
Adicionalmente puede existir:
- uno o dos conductos extras que se abren a 19 y 27 cm de la punta del catéter, utilizables para
infusión de líquidos o para la introducción de un electrocatéteres temporales para estimulación de
VD y AD, respectivamente.
- un sistema de fibra óptica para monitorizar de forma continua lasaturación venosa mixta
- un termistor de repuesta rápida para medir la fracción de eyección del ventrículo derecho
- una resistencia eléctrica que genera pulsos calóricos de baja intensidad que permite calcular el gasto
cardíaco continuo por termodilución
Existe además toda una serie de material suplementario:
- un catéter introductor de mayor diámetro (8.5 o 9 French). Se le acopla una fundaprotectora para
facilitar la entrada, retirada o eventual recolocación del CAP. Limita asímismo el riesgo de infección.
Se recomienda no mantener el introductor en ausencia del CAP, por riesgo de embolia gaseosa y de
perforación vascular.
- material para medición de presiones: alargaderas, conexiones rígidas y sistemas transductores de
presión conectados a un monitor. Deben verificarse siempreantes del inicio de cada medida, y siempre
que existan dudas respecto al trazado o los datos numéricos registrados. Deben calibrarse los
transductores y comprobar la ausencia de burbujas de aire que puedan amortiguar la transmisión de las
presiones. Así mismo, deben limitarse al máximo las conexiones y la longitud de los catéteres
alargadera.
- monitores el registro de presiones y de la...