Monografia De Historia Clinica Neonatal

Historia clínica
La historia clínica se considera el elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario, tanto desde el punto de vista asistencial ya que actúa como recordatorio para el manejo clínico del paciente, como desde el investigador y docente, permitiendo el análisis retrospectivo del quehacer profesional de los profesionales sanitarios y según la organización mundialde la salud (OMS) Se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.
La norma oficial mexicana (NOM 1618- SSA1-1998) nos dice que el expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, gráficos, imagenologicos o de cualquier índole, en los cuales elpersonal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
Es importante saber que para tener éxito en la consulta y hacer una buena historia clínica es necesario que se lleve a cabo una buena relación médico- paciente, consistiendo en que el médico debe hablar lo necesario, y dar explicaciones convincentesacerca de la patología a tratar en el paciente, así como seguir un orden de acuerdo al esquema de la historia clínica.
En el caso de la historia clínica pediátrica es importante que el médico tome en cuenta que siempre ante un niño enfermo habrá unos padres angustiados y preocupados.

La historia clínica se compone de diferentes apartados:
* Ficha de Identificación
* Antecedentesheredofamiliares
* Antecedentes personales no patológicos
* Antecedentes personales patológicos
* Padecimiento actual
* Interrogatorio por aparatos y sistemas
* Exploración física
* Laboratorios realizados
* Diagnóstico: características generales

Ficha de identificación
Es el parte de la historia clínica que consiste en recabar los datos personales del pacientepudiendo así obtener datos como:
* Nombre: este hace referencia a la palabra que identifica a la persona de quien son los datos y la historia clínica.
* Edad: es el dato que hace mención al tiempo de vida que tiene el paciente, pareciendo ser un dato irrelevante nos proporciona mucha información en la consulta, desde cómo dirigirnos a este, hasta saber cómo manejar el tratamiento.* Sexo: se trata del genero del paciente sea masculino o femenino, siendo en algunos casos difícil de determinar a la inspección.
* Fecha de nacimiento: es el día, mes y año en el que el paciente nació.
* Lugar de residencia: es la parte en donde el paciente está establecido y se desarrolla, lugar donde vive.
* Religión: es el conjunto de creencias en las que el paciente se apega.* Escolaridad: es el periodo de estudios a los que hasta el momento el paciente lleva, nos orienta a cómo dirigirnos.
* Informante: parentesco y escolaridad : esto en el caso del interrogatorio indirecto, pedirle los anteriores datos a la persona que nos proporciona la información del paciente.

Antecedentes heredofamiliares
Es el apartado que consta del estado actual de losfamiliares buscando intencionadamente alguna enfermedad heredofamiliar, preguntando de una forma ordenada y sistemática, iniciando con antecedentes:
* Del Padre: primero saber si vive para posteriormente preguntarle edad, escolaridad, a que se dedica, sueldo, aportación en la casa, si refiere tabaquismo o alcoholismo, si hay consumo de drogas, si padece alguna enfermedad actualmente; si (cuales),si hubo enfermedades en la infancia o si padece algún tipo de alergias:
* De la Madre: De igual forma a la madre se le pregunta edad, escolaridad, profesión u oficio, el sueldo, quien cuida al niño, aportación de ella en la casa, si hay tabaquismo o alcoholismo, consumo de drogas, números de gestas, paras, abortos y cesáreas, si cuenta con métodos de planificación familiar, si padece alguna...