MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULARES

MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULARES
La incidencia de enfermedades cardiovasculares está incrementada en quienes experimentan DM de tipos 1 y 2. El Framingham Heart Study reveló un incremento notable de arteriopatía periférica, insuficiencia cardiaca congestiva, arteriopatía coronaria, infarto del miocardio (MI) y muerte repentina (incremento del riesgo de una a cinco veces) en la DM. LaAmerican Heart Association definió recientemente a la diabetes mellitus como factor mayor de riesgo de enfermedad cardiovascular (la colocó en la misma categoría que tabaquismo, hipertensión e hiperlipidemia). Los pacientes con diabetes de tipo 2 sin MI previo experimentan un riesgo semejante de enfermedad cardiovascular y sucesos relacionados que los sujetos no diabéticos que han sufrido deantemano un infarto del miocardio. A causa de la prevalencia extremadamente elevada de enfermedad cardiovascular subyacente en los individuos diabéticos (en particular con DM de tipo 2) deben buscarse manifestaciones de enfermedad vascular ateroesclerótica en el enfermo diabético que tiene síntomas sugerentes de isquemia cardiaca, arteriopatía periférica o carotídea o electrocardiograma en reposo queindica MI previo, o que planea iniciar un programa de ejercicios, experimenta proteinuria o tiene otros dos factores de riesgo cardiaco (recomendaciones de la ADA). No hay consenso en cuanto a si los sujetos asintomáticos con diabetes deben someterse a pruebas de tamizaje en busca de CAD, y la forma en que se realicen. Es frecuente la ausencia de dolor torácico ("isquemia silenciosa") en losdiabéticos, y está indicada la valoración cardiaca concienzuda en los que se someterán a una intervención quirúrgica mayor. El pronóstico para los individuos diabéticos que experimentan una arteriopatía coronaria o un infarto del miocardio es peor que en quienes no son diabéticos. Es más probable que la enfermedad arterial coronaria abarque muchos vasos en los individuos con diabetes mellitus.
Elincremento de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares parece relacionarse con la sinergia de la hiperglucemia con otros factores de riesgo cardiovascular. Por ejemplo, después de controlar todos los factores de riesgo cardiovascular conocidos, la DM de tipo 2 aumenta al doble la mortalidad cardiovascular en los varones y al cuádruplo en las mujeres. Los factores de riesgo de macroangiopatíaen los diabéticos son dislipidemia, hipertensión, obesidad, actividad física escasa y tabaquismo. Otros factores de riesgo específicos de la población diabética son oligoalbuminuria, macroproteinuria, elevación de la creatinina sérica y alteración de la función plaquetaria. La resistencia a la insulina, reflejada por aumento de los valores de insulina sérica, se asocia a un incremento del riesgode complicaciones cardiovasculares tanto en diabéticos como en no diabéticos. Los individuos con resistencia a la insulina y DM de tipo 2 tienen valores elevados de inhibidores del activador del plasminógeno (especialmente de PAI-1) y de fibrinógeno, lo cual facilita la coagulación y trastorna la fibrinólisis, favoreciendo así el desarrollo de trombosis. La diabetes se acompaña también dedisfunción endotelial, del músculo liso vascular y plaquetaria.
No son concluyentes las pruebas de que al mejorar el control glucémico disminuyen las complicaciones cardiovasculares en la diabetes. En DCCT, el número de problemas cardiovasculares agudos en individuos con diabetes de tipo 1 no difirió entre los grupos que recibieron tratamiento estándar o intensivo, durante la investigación, pero sídisminuyó 17 años después en la vigilancia (véase antes en este capítulo). Hubo mejoría en el perfil de lípidos en personas dentro del grupo intensivo (disminución en los niveles de colesterol total y de las LDL, y en el nivel de triglicéridos) durante el tratamiento intensivo de la diabetes. Están en marcha investigaciones para explorar si la mejoría del control glucémico disminuye los problemas...