Motivo De Consulta
Páginas: 6 (1386 palabras)
Publicado: 6 de noviembre de 2015
Redacción de Historia Clínica
La redacción del motivo de consulta y la enfermedad actual en una historia clínica es una parte escencial de la práctica médica, la confección de la misma puede marcar la diferencia entre un buen diagnóstico o uno incierto, por lo que es necesario comprender y entender su elaboración desde el pregrado.
Motivo de consulta:
El motivo de consulta es, valga laredundancia, el hecho que motivó al paciente a concurrir al médico, puede ser solamente uno o pueden ser varios. Con frecuencia esto debe ser dilucidado. Ocurre en la práctica que los pacientes pueden dar información imprecisa sobre su dolencia y el motivo de consulta pasar desapercibido o no jerarquizado como tal. Es por ello de utilidad cuando se escribe la narración de la historia escuchar el motivode consulta pero sin anotarlo, para hacerlo luego de recabar los datos completos de la enfermedad actual y así cotejar si la razón de la consulta que nos proporcionó el paciente concuerda con la de la enfermedad actual. Un ejemplo sería un paciente que concurre por "dolor abdominal", pero al realizar la anamnesis completa se detecta que en las horas previas a la consulta existieron vómitossanguinolentos, esto hace pensar que el paciente pudo haber estado lidiando con el dolor pero el verdadero motivo por la cual concurrió al hospital fue la hematemesis.
Esta práctica de comparar lo que relata el paciente con lo que se recaba de la enfermedad actual es de utilidad dado que con frecuencia la persona encuentra excusas para la búsqueda de atención médica, ya sea por vergüenza, o por restarimportancia a lo ocurrido. El médico debe crear un ambiente de confianza para que el paciente pueda sentirse cómodo y relatar toda la información posible.
Lo siguiente para analizar es el dilema que surge con frecuencia sobre el anotar las "palabras del médico o las palabras del paciente". Si se controla la bibliografía sobre este punto, no está mal ninguna de las dos conductas, pero se establecenalgunas consideraciones.
La historia clínica está construida para el uso de profesionales de la salud. Es una base de datos fundamental de la práctica médica. Es un registro imprescindible para una prestación consciente y jerarquizada. Las personas capacitadas para leer y comprender la narración de la historia clínica son los médicos y personal vinculado. La terminología médica es precisa, yexpresa o intenta expresar con exactitud la realidad biológica. Se sustenta en la ciencia. Solamente se entiende el uso del lenguaje coloquial cuando se pretende ser "más claro para el vulgo" en lo expresado. Para utilizar un ejemplo, el paciente narra "Se me duerme la pierna". Esto puede ser interpretado de diferentes maneras como causas. El médico debe buscar a través de la información aportada dedesentrañar con la mayor certeza la sensación del paciente y su origen lo cual en este caso puede tratarse de una parestesia, pero también puede deberse a una paresia, disestesias, anestesia, etc.
El ordenamiento de la información conocido como la Historia Clínica Orientada a Problemas, cuanta con una sección denominada SOAP, (Subjetivo, Objetivo, Análisis y Plan) donde se puede escribirtextualmente lo que relata el paciente para que en la lectura de la narración cualquier miembro del equipo de salud pueda hacer su interpretación y de esa manera sacar sus propias conclusiones.
En síntesis siempre se debe transcribir la información que exprese fielmente la realidad, y si es necesario utilizar palabras del paciente para ello, puede ser utilizado.
En el espacio de motivo de consulta no sedebe escribir todos los signos y síntomas que tiene el paciente, sino los de más jerarquía más importante y relevante, así por ejemplo si el paciente acude por hematemesis y tiene dolor abdominal se puede anotar como motivo de consulta: Hematemesis y dolor abdominal.
Se debe tener especial cuidado en escoger las palabras y terminología correcta para confeccionar el motivo de consulta. "Exceso...
La redacción del motivo de consulta y la enfermedad actual en una historia clínica es una parte escencial de la práctica médica, la confección de la misma puede marcar la diferencia entre un buen diagnóstico o uno incierto, por lo que es necesario comprender y entender su elaboración desde el pregrado.
Motivo de consulta:
El motivo de consulta es, valga laredundancia, el hecho que motivó al paciente a concurrir al médico, puede ser solamente uno o pueden ser varios. Con frecuencia esto debe ser dilucidado. Ocurre en la práctica que los pacientes pueden dar información imprecisa sobre su dolencia y el motivo de consulta pasar desapercibido o no jerarquizado como tal. Es por ello de utilidad cuando se escribe la narración de la historia escuchar el motivode consulta pero sin anotarlo, para hacerlo luego de recabar los datos completos de la enfermedad actual y así cotejar si la razón de la consulta que nos proporcionó el paciente concuerda con la de la enfermedad actual. Un ejemplo sería un paciente que concurre por "dolor abdominal", pero al realizar la anamnesis completa se detecta que en las horas previas a la consulta existieron vómitossanguinolentos, esto hace pensar que el paciente pudo haber estado lidiando con el dolor pero el verdadero motivo por la cual concurrió al hospital fue la hematemesis.
Esta práctica de comparar lo que relata el paciente con lo que se recaba de la enfermedad actual es de utilidad dado que con frecuencia la persona encuentra excusas para la búsqueda de atención médica, ya sea por vergüenza, o por restarimportancia a lo ocurrido. El médico debe crear un ambiente de confianza para que el paciente pueda sentirse cómodo y relatar toda la información posible.
Lo siguiente para analizar es el dilema que surge con frecuencia sobre el anotar las "palabras del médico o las palabras del paciente". Si se controla la bibliografía sobre este punto, no está mal ninguna de las dos conductas, pero se establecenalgunas consideraciones.
La historia clínica está construida para el uso de profesionales de la salud. Es una base de datos fundamental de la práctica médica. Es un registro imprescindible para una prestación consciente y jerarquizada. Las personas capacitadas para leer y comprender la narración de la historia clínica son los médicos y personal vinculado. La terminología médica es precisa, yexpresa o intenta expresar con exactitud la realidad biológica. Se sustenta en la ciencia. Solamente se entiende el uso del lenguaje coloquial cuando se pretende ser "más claro para el vulgo" en lo expresado. Para utilizar un ejemplo, el paciente narra "Se me duerme la pierna". Esto puede ser interpretado de diferentes maneras como causas. El médico debe buscar a través de la información aportada dedesentrañar con la mayor certeza la sensación del paciente y su origen lo cual en este caso puede tratarse de una parestesia, pero también puede deberse a una paresia, disestesias, anestesia, etc.
El ordenamiento de la información conocido como la Historia Clínica Orientada a Problemas, cuanta con una sección denominada SOAP, (Subjetivo, Objetivo, Análisis y Plan) donde se puede escribirtextualmente lo que relata el paciente para que en la lectura de la narración cualquier miembro del equipo de salud pueda hacer su interpretación y de esa manera sacar sus propias conclusiones.
En síntesis siempre se debe transcribir la información que exprese fielmente la realidad, y si es necesario utilizar palabras del paciente para ello, puede ser utilizado.
En el espacio de motivo de consulta no sedebe escribir todos los signos y síntomas que tiene el paciente, sino los de más jerarquía más importante y relevante, así por ejemplo si el paciente acude por hematemesis y tiene dolor abdominal se puede anotar como motivo de consulta: Hematemesis y dolor abdominal.
Se debe tener especial cuidado en escoger las palabras y terminología correcta para confeccionar el motivo de consulta. "Exceso...
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