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FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE SALIDA DEL TERRITORIO DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS DE NIÑAS, NIÑOS,
ADOLESCENTES O PERSONAS BAJO TUTELA JURÍDICA
Este formato deberá ser llenado por quien ejerce la patria potestad o tutela jurídica de la niña, niño o adolescente o persona bajo tutela jurídica en
términos de la legislación civil, cuando viaje acompañado por un tercero mayor de edad o viaje solo,tanto mexicanos como extranjeros con la condición de
estancia de residencia permanente, residente temporal o residente temporal estudiante en el país, y será vigente por 180 días contados a partir de su
elaboración.
Fecha de registro: 12/03/2014

Folio: 141188

Datos personales de la niña, niño o adolescente o persona bajo
tutela jurídica que saldrá de México

Datos de quien ejerce lapatria potestad o la tutela y autoriza la
salida del país

Apellido(s):

GUTIÉRREZ LÓPEZ NEGRETE

Apellido(s):

GUTIÉRREZ CERDA

Nombre(s):

DANIELA

Nombre(s):

JOSÉ DE JESÚS

Sexo:

MUJER

Sexo:

HOMBRE

Fecha de nacimiento:

12/11/1998

Fecha de nacimiento:

25/10/1968

País de nacimiento:

MEXICO

País de nacimiento:

MEXICO

Nacionalidad (País):MEXICO

Nacionalidad (País):

MEXICO

País de residencia:

MEXICO

Relación de parentesco:

PADRE

Ciudad o población:

DISTRITO FEDERAL

Que acredita con:

ACTA DE NACIMIENTO

Estado provincia, departamento:

DISTRITO FEDERAL

Datos del pasaporte o documento de identidad y viaje

Datos del pasaporte o documento de identidad y viaje válido y
vigente (anexar copia)Documento de identificación:

PASAPORTE

Número de documento:

G10752021

Lugar de expedición:

MEXICO

Fecha de expedición:

27/12/2012

Fecha de vencimiento:

27/12/2018

Documento de identificación:

PASAPORTE

Número de documento:

G04198828

Lugar de expedición:

MEXICO

Fecha de expedición:

23/12/2009

Fecha de vencimiento:

23/12/2019

Datos del tercero queacompaña a la niña, niño o adolescente o
persona bajo tutela jurídica (no aplica si el menor viaja solo)

Información sobre el viaje de salida de México

Apellido(s):

ROSALES MAYA

Fecha del viaje:

21/04/2014

Nombre(s):

NAYELI

Medio de transporte:

AÉREO

Sexo:

MUJER

Número de vuelo, embarque o autobús:

1374

Fecha de nacimento:

15/11/1974

Destino:PORTLAND

País de nacimiento:

MEXICO

Condición de viaje:

VIAJA ACOMPAÑADO

Nacionalidad (País):

MEXICO

Relación de parentesco:

PROFESORA

Datos del pasaporte o documento de identidad y viaje

Firma o huella de la niña, niño,
adolescente o persona bajo tutela jurídica.

Firma o huella de autorización de quien
ejerce la patria potestad o tutela.

Documento deidentificación:

PASAPORTE

Número de documento:

06320012537

Lugar de expedición:

MEXICO

Fecha de expedición:

19/04/2006

Fecha de vencimiento:

19/04/2016

Firma o huella del acompañante

Sello oficial

Declaro bajo protesta de decir la verdad que toda la información que aquí he proporcionado es correcta y completa, consciente de las
consecuencias de declarar con falsedad antela autoridad.

Copia para solicitante

Disposiciones jurídicas aplicables
REGLAMENTO DE LA LEY DE MIGRACIÓN
Artículo 42. Las empresas que presten servicios de transporte internacional de pasajeros vía marítima o aérea, tendrán las siguientes obligaciones:
I. ...
II. ...
En el caso de niñas, niños o adolescentes o personas bajo tutela jurídica en términos de la legislación civil quevayan acompañados por un tercero
mayor de edad o viajen solos, deberán verificar que cumplen con lo establecido en el inciso b) de la fracción V del presente artículo. Lo anterior no será
necesario para el caso de mexicanos que viajen solos y que vayan a ser repatriados al territorio nacional;
III. a IV. ...
V. Transportar a niñas, niños, adolescentes y personas bajo tutela jurídica en términos...