nada

CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) ISAAC SALDARRIAGA GONZALEZ identificado(a) con Registro Civil - NIP número 1015075521, presenta los
siguientes datos referente al PlanObligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Carol Daniela Gonzalez Perez

Número Identificación:

1036629981

Tipo Documento:

Cédula CiudadaníaFecha Afiliación dd/mm/aaaa:

01/04/2013

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

SUSPENDIDO

Razón de Estado:

Sin capacidad de pago

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa):01/04/2013

Documento Aportante
860058975

Razón Social Aportante
SERVICIOS TEMPORALES PROFESIONALES BOGOTA SA SERTEMPO BOGOTA S A

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:Isaac Saldarriaga Gonzalez

Número Identificación:

1015075521

Tipo Documento:

Registro Civil - NIP

Razón de Estado:

Sin capacidad de pago

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa) 17/02/2012Estado Actual Beneficiario:

SUSPENDIDO

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa 01/04/2013

Parentesco Beneficiari HIJO

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realicela actualización de los mismos comunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expideen Bogotá D.C. a los 12 dias del mes de Julio de 2013, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE ELTRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVOSALUDCOOP
Date: 2013.07.12 19:46:10 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea...