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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

“HISTORIA CLÍNICA”

CURSO:
MEDICINA II
ALUMNO:
• Isla Espinoza, Erika
• Salazar Cuba, Xanadu

DOCENTE:

Dra. Belsy Jave Morales
Dr. Leiva Goicochea Juan

TRUJILLO – PERÚ
2013
HISTORIACLINICA

Fecha: 6 de junio 2013 Anamnesis Directa confiable
Hora: 9:30am

ANAMNESIS

1.- FILIACIÓN:

• Nombres y Apellidos: Josefina Agustina Balentin Luciano
• Edad: 49 años
• Sexo: Femenina
• Raza: Mestiza
• Estado civil: Casada
• Religión: Católica
• Grado de Instrucción: Secundaria completa
• Ocupación: Trabajadora de Perfilado de Calzado
• Fecha yLugar de Nacimiento: 19 julio de 1963-Chimbote
• Procedencia: Trujillo - El Porvenir
• Domicilio: Ricardo Palma 100 Rio Seco parte alta - El Porvenir
• Fecha de Ingreso: 2 de junio 2013-11 am
• Cama : 113
• Servicio: Medicina interna.
• Persona responsable: Laura Chávez Balentin (Hija) - Telf.:974801967

2.- PERFIL DEL PACIENTE
Paciente mujer de 49 años, que nació en Chimbote, es laprimera de cuatro hermanos y durante su infancia vivió con sus padres y hermanos; con los cuales llevo una buena relación. Estudio primaria y al terminar la abandono por motivos económicos y porque el padre creía que debería trabajar; a partir de ello (11años) se dedico a ayudarlo en la elaboración de calzado, cuando tenía 19 años su padre fallece y ella contrae matrimonio y tiene su primera de cuatrohijos; a los 20 años reanuda sus estudios en un colegio nocturno donde termina su educación secundaria. Ella era ama de casa y su esposo sustentaba económicamente su hogar pero hace 15 años atrás él adquiere TBC laríngea y queda imposibilitado para trabajar, por lo que ella empieza a trabajar perfilando calzado (cociendo y pegando con uso de terokal); por lo que el sustento económico de su familiaqueda en sus manos. La relación con su esposo e hijos es buena.
Inició su vida sexual a los 19 años. Manifiesta que su periodo menstrual actualmente es de ocho días de los cuales los cuatro primeros se caracterizan por sangrado abundante y cólicos de moderada intensidad que seden con el uso de PONSTAN.
En el momento de la entrevista la paciente manifiesta que se siente muy ansiosa por suenfermedad, ya que nadie le dice que es lo que exactamente tiene.

3.- MOLESTIA PRINCIPAL
Tos crónica
4.- ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 8 meses F.C: Insidioso CURSO: Progresivo
Paciente mujer de 49 años diagnosticada con mioma uterino en setiembre del 2012 por ecografía transvaginal refiere que:
8 m.a.i(octubre): presenta tos seca, que no cedía, sinfiebre, sin expectoraciones y que permanece durante las 24 horas del día por lo que a acude al hospital base y le realizan prueba de esputo saliendo BK(-) le dan medicamentos para aliviar la tos pero persiste a pesar de ello por lo que regresa al hospital y le dan una interconsulta para el HVLE con neumología.
5 m.a.i(enero) paciente acude a cita con el neumólogo y le envían a realizarse nuevamenteprueba de esputo y radiografía de tórax.
3 m.a.i(marzo)paciente acude a emergencia por presentar sangrado abundante sumado a cólicos intensos durante su periodo menstrual que no ceden con uso de ácido mefenámico (ponstan), le colocan tratamiento intravenoso para el dolor y este sede.
2 m.a.i(abril)acude a realizarse los exámenes que le pidieron y manifiesta que Persiste tos con mismascaracterísticas(sin expectoración, durante las 24 horas, no cede)
1 d.a.i: paciente refiere que la tos continúa con las mismas características desde su inicio y acudió a la consulta para recibir los resultados de los exámenes obteniendo BK(-) y una radiografía de tórax donde se evidencia imagen radiopaca nodular de 3 cm de diámetro en base pulmonar izquierda, por lo que el médico le manifiesta que...