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SOLICITUD DE REEMBOLSO PARA GASTOS DENTALES
PARTE 1 DECLARACIÓN DEL ASEGURADO
NOMBRE DEL ASEGURADO TITULAR

NOMBRE DEL PACIENTE

FOLIO Nº
RUT ASEGURADO TITULAR

DIAGNOSTICO PRECISO

FECHADEL DIAGNOSTICO

INSTITUCIÓN SALUD PREVISIONAL

NOMBRE DE LA EMPRESA

FONASA

Isapre (nombre)

Autorización: Yo, por la presente autorizo a cualquier Dentista, Médico, Hospital, Farmacia,Cía. de Seguros u otra
Organización, a suministrar cualquier información relacionada con la historia dental, tratamiento o beneficios pagaderos por
este recflamo a Contraloría Dental de BCI Seguros deVida S.A., con el objeto de validar y determinar los beneficios a pagar
por concepto de este reclamo.-

FECHA

FIRMA ASEGURADO TITULAR

PARTE 2: DEBE SER COMPLETADA POR EL ODONTÓLOGO
NOMBREPROFESONAL

FECHA INICIO TRATAMIENTO

RUT

TELEFONO

FECHA TERMINO
TRATAMIENTO

FIRMA DEL PROFESIONAL

¿CONTINUIDAD TRATAMIENTO? En caso (+) ratifique
fecha inicio

DETALLE DELTRATAMIENTO
1.-TRATAMIENTO PIEZAS DENTARIAS, DETALLE TRATAMIENTO Y COMPLETAR DIAGRAMA
PRESTACIONES PIEZAS Nº

FECHA DE ATENCIÓN (DD/MM/AA)

VALOR UNITARIO

MONTO TOTAL
CANTIDAD DE DOCUMENTOS

TOTAL2.-TRABAJOS DE LABORATORIO
PRESTACIÓN

FECHA
ATENCION

CANTIDAD

NºPIEZAS
DENTARIAS

VALOR UNITARIO VALOR TOTAL
($)
($)

NºCONTROL
ACTUAL

DURACIÓN
APROX.TTO.

3.-TRATAMIENTOSPROLONGADOS DE ORTODONCIA
TIPOS DE APARATOS

FECHA
FECHA
INSTALACION 1ER.CONTR

FECHA CONSULTA

DESCRIPCIÓN

VALORES
APARATOS ($)

Controles Mensuales
VALOR CONSULTA ($)

4.-OTROSTRATAMIENTOS PROLONGADOS (Disfunción, Rehabilitación)
FECHA CONSULTA

DESCRIPCIÓN

VALOR CONSULTA ($)

COMENTARIOS ODONTÓLOGO

IMPORTANTE:
Una vez terminado el tratamiento, emita boleta dehonorarios adjuntando el prespuesto, para ser presentados a
la Compañía de Seguros. Siempre se debe presentar documentos originales.
La Compañía reembolsará sólo las prestaciones efectuadas y...