Nanda Nic Noc, Medicina Interna

JUSTIFICACIÓN
Fortificar aptitudes y reforzar la toma de decisiones. Y así poder lograr a través de la valoración y toda la metodología un fin que es el logro de los objetivos y un plan de cuidados orientado para poder cubrir sus necesidades del paciente
En base a conocimientos teóricos y científicos; para poder llevarlos a la práctica hospitalaria.

OBJETIVO:
Realizar un plan de cuidadosorientado hacia el paciente siempre y cuando tratando de cubrir sus necesidades del paciente. Logrando así una mejor salud o mantenimiento de esta.

RESUMEN CLÍNICO
Paciente masculino de 60 años de edad, presenta artritis reumatoide desde hace 10 años aproximadamente, se encuentra con una T/A de 120/80 mm/Hg, FC de 65 por minuto, FR de 20 por minuto; tiene buena implantación de cabello, pielgrasa, ojos resecos y rojos, buena refracción pupilar, cavidad oral reseca, lengua con laceraciones, no existen piezas dentales, usa prótesis total, so observa mala higiene bucal. No se encuentran anormalidades del aparato respiratorio; ni gastrointestinal.
A la palpación se siente la columna vertebral y cadera desviada; las manos presentan deformidades, especialmente en dos dedos pulgares de ambasmanos; en el dorso de la mano derecha se palpa un quiste de diámetro aproximado de 2 cm. Las articulaciones de las rodillas revelan tejido esponjoso especialmente en la rodilla derecha con presencia de edema en las mismas, se observan además igualmente deformidades de los dedos de los pies con una inclinación de estos hacia los lados.
Refiere dolor en la columna cervical, rodillas y pies a lapalpación y movimientos.

HOJA DE VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre: DIONISIO ROSALES CONDE
Edad 60 años Sexo:MASCULINO
Ocupación: ACTUALMENTE NO TRABAJA
Estado civil: CASADO
DATOS GENERALES
¿Qué enfermedades padece? y ¿Desde cuando?
1 Artritis reumatoide detectada desde Diciembre de 2003. (presentaba síntomas mucho tiempoatrás) No se la habían detectado anteriormente.
2 Catarata del ojo derecho, detectada el mes pasado
3 Gastritis desde el año pasado.
¿Qué tratamiento(s) recibe?
Medicamento | Prescripción | Fecha y hora de la ultima dosis |
PREDNISONA 5 mg. | 1 diaria por la mañana | 26-abr-11 5:30 am |
SULFASALAZINA 500 mg. | 1 c/8 hrs. | 26-abr-11 2:00 pm |METROTREXATE 2.5 mg. | Cada 15 días3 tab. Sábado3 tab. Domingo | 16 y 17-abr-119:00 am. |
GABAPENTINA 300 mg. | 1 diaria por la noche | 25-abr-11 9:00 pm |
FERRANINA FOL. | 1 tab. Al día | 26-abr-11 3:00 pm |
OMEPRAZOL 20mg. | 1 tab. Al día | 26-abr-11 6:00 pm |
DICLOFENACO 100 mg. | En caso de dolor | 26-abr-11 10:00 am |
PARACETAMOL 750 mg. | En casode dolor | Desde la semana pasada. |

PATRÓN I
PERCEPCIÓN-MANEJO DE SALUD

1. ¿ Como percibe su estado de salud?DeterioradoObservar y describir sus actitudes:Un poco deprimido por no tener buena salud | 6.¿Usted fuma? Si____ No__x___ |
2. ¿Qué actividades realiza que considere le ayuden a mantener su salud?Salir en bicicleta. | 7.¿Toma bebidas alcohólicas? Si__x__ No____ ¿Con quefrecuencia: 1 vez al mes ¿Cuándo bebe llega a la embriaguez? Si___x__ No______ A veces_______ ¿Desde cuando bebe?Desde hace 30 años |
3. ¿En que casos acude usted al médico?En citas de reumatología, oftalmología y cuando se siente mal. | 8.¿Alguna vez ha consumido drogas? Si______ No___x___ ¿Cuál fue la razón? ¿Actualmente consume alguna(s) droga(s)? Si_______ No__x__ |4.¿Con que frecuencia se baña y se cambia de ropa? Baño: 4 veces a la semana. Cambio de ropa: diarioObservar y describir calidad del aseo corporal: Regular | 9. ¿Le han dado suficiente información acerca de su tratamiento? Si. |
5.¿Cuántas veces al día se lava los dientes?1Observar y describir calidad del aseo dental:Mala, mal olor, presencia de comida en la dentadura. | 10. ¿ Le ha costado...