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FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

28/01/2014

DATOS DEL TITULAR
CUIL 20-38344958-9

Tipo de Documento DU

Número Documento 38344958

Apellido y Nombre RODRIGUEZ NICOLAS MAXIMILIANO
SexoMASCULINO

Fecha Nacimiento 30/09/1994

DOMICILIO
Calle Bº CASTAñARES GRUPO 648 MA. 10 LOTE
Provincia SALTA

Número 00018

Piso

Departamento

Código Postal 4400

Localidad SALTADATOS DE/LOS HIJO/S
SIN INFORMAR DATOS DE/LOS HIJO/S
DATOS DE LOS PADRES
MADRE
SIN INFORMAR DATOS DE LA MADRE
PADRE
SIN INFORMAR DATOS DEL PADRE
DATOS DEL CONYUGUE/CONVIVIENTE
SIN INFORMARCONYUGUE/CONVIVIENTE
EDUCACION
Sabe leer y escribir
En curso

SI

NO

Nivel Educativo

Grado / Año en curso 5

Primario

Secundario

Terciario

Universitario

Carrera:

SALUDPresenta algún impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa

SI

NO

en caso de poseer, cual:
Tiene certificado de impedimento o discapacidad

SI

NO

DATOS PATRIMONIALES YGASTOS MENSUALES
La vivienda que habita es
Alquiler $0

Propia

Alquila

Prestada

En sucesión

Otra situación

Expensas $

DATOS LABORALES Y DE INGRESO
Trabaja

SI

NO

¿Desdecuando no trabaja? 01/10/2012

Nunca Trabaja
Si trabaja, indique

Me dedico al cuidado de mis hijos
Ingreso mensual $

Me dedico al cuidado de un adulto

¿Tiene descuento jubilatorio?

SINO

¿Donde Trabaja?
CUIT
Empresa
Domicilio de trabajo
Ocupación principal
Horas que trabaja por día

Dias que trabaja por semana

Meses que trabaja por año

fecha impresión: 28/01/201416:41

Página: 1

FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

28/01/2014

CUIDADO INFANTIL
Guardería

Escuela

Otro Padre/Madre

Abuelos

Nadie

Vecinos

Yo mismo

Otro
Tiene otrosingresos

SI

NO

¿El ingreso extra es un plan social?

Origen
SI

Monto $
NO

Si es plan social, inique de que provincia

Nacional
Provincial
Municipal

Fecha

28 de enero del...