natación pga

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DÍA SIN COLE 30/10/2014 POLIDEPORTIVO JULIÁN BERRENDERO
Datos del Participante
Nombre (del participante):
Primer Apellido (del participante): Segundo Apellido (del participante):Sexo: Varón Mujer Fecha de Nacimiento: - - Fecha de Inscripción: - -
D.N.I. (del participante): Edad durante la actividad (del participante): Dirección:
Código Postal: Localidad:Provincia: País:
Teléfono Fijo: Teléfono Móvil: e-mail:
Nombre del Padre: D.N.I.: Nombre de la Madre: D.N.I.: Teléfono Casa: Móvil Madre: Móvil Padre: ¿Sabe nadar?: Nada Poco BienMuy bien SE QUEDA A COMER SI NO
AUTORIZADOS A LA RECOGIDA DEL PARTICIPANTE:
Observaciones A continuación, indíquenos todo lo que considere que debamos saber, nos ayuda mucho en nuestrotrabajo.
Datos Médicos Teléfonos de Contacto y Urgencia: Tlf 1: Tlf 2:
Alergias: No tiene alergia conocida. Es alérgico a:
Enfermedades: No padece enfermedades. Si padece alguno de los siguientesproblemas márquelo:
Asma o Problema Respiratorio Problemas de Corazón Jaquecas/ Migrañas
Celiaco o Diabético Intolerancias Otras:
Indique el tratamiento en caso de crisis de alguna de estasenfermedades (adjunte parte médico)
Autorización de Menores
Autorizo a mi hijo/a cuyos datos figuran anteriormente para que participe en la actividad señalada, y acepto las condiciones generales. Si elparticipante en alguno de los programas de Equipo Proyecta Sport S.L., se encuentra en situación de necesitar tratamiento médico, ser internado, trasladado o intervenido quirúrgicamente sin que sehaya podido localizar a sus padres o representantes legales; Proyecta Sport queda autorizado para tomar las medidas que considere más oportunas para la salud del mismo. Así mismo, manifiesto que elparticipante no padece enfermedad física, psíquica o cualquier otra circunstancia que impida el normal desarrollo de las actividades o la convivencia con el resto de los participantes. Autorizo a Equipo...