ncuesta

ENCUESTA

A. INFORMACIÓN BÁSICA DE LA LOCALIDAD

Fecha de Entrevista: ____/____/____
Distrito:
Dirección:____________________________________________________________
Persona Entrevistada (jefe del hogar): Padre ( ) Madre ( ) otro________

B. INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA
1.-
Uso:Sólo vivienda ( )
Vivienda y otra actividad productiva asociada ( )
2.-
Tiempo que viven en la casa………….. año(s) …………. meses

3.-
Tenencia de la vivienda
Propia ()
Alquilada ( )
Alquiler Venta ( )


4.-
Material predominante en la casa



Adobe ( )
Madera ( )
Material noble ( )
Quincha ( )

Estera ( )
Otro…………………………………

5.-Posee energía eléctrica
si ( )
No ( )

6.-
Red de agua
si ( )
No ( )

7.-
Red de desagüe
si ( )
No ( )

8.-
Pozo séptico/Letrina/Otro
si ( )
No ( )9.-
Teléfono
si ( )
No ( )

10.-
Apreciaciones del Entrevistador
a.
La vivienda pertenece al nivel económico: Alto( ) Medio( )Bajo( )
b.
La zona en que está ubicada la vivienda pertenece al nivel económico:

Alto ( ) Medio ( ) Bajo ( )
C. INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA11.- Estado civil : Soltero/a ( ) Casado/a o c/ pareja ( ) Viudo/a ( ) Divorciado/a ( )
12.- Considera que su salud en general es...
Muy buena ( ) Buena ( )Normal ( ) Mala .( ) Muy mala . ( )
13.- Si usted tuviera que hacer cambio en su vida para una mejor salud, cuales serian?
Ejercicio( ) Nutrición( )Dormir( ) Comer cosas con grasa( ) Fumar( ) Otros_________
14.-Cuántas personas habitan en la vivienda?
15.-¿Cuántas familias viven en la vivienda?...