Nede

Siniestro
33 - 12 - 2012 - 105467
Nro. Orden
2012 - 127656 - R
Fecha/Hora

Consulta Médica Dirigida

01/10/2012 11:27 AM

DATOS DE LA POLIZA
Póliza/Contrato

Contratante /Filial

Sucursal

33 - 12 - 000060

GOBERNACION DEL ESTADO ZULIA

MARACAIBO

Fecha Orden

Fecha Vencimiento

Asegurado/Titular

Cédula Identidad

25/09/2012

09/11/2012RUDY HERNANDEZ

V - 0011283351 - 00

CONSULTA AMBULATORIA
Nombre/Apellido

Cédula Identidad

Edad

Parentesco

RUDY HERNANDEZ

V - 0011283351 - 00

52

TITULARMUJER

Fecha Nac.

Estado Civil

Lugar Nacimiento.

Nacionalidad.

Sexo
MASCULINO

Dirección.

01-JAN-60
País

Estado

Población

Distrito

Teléfono
(
)

Referidoa Especialidad

Celular
(
)

E - mail

Doctor

MASTOLOGIA

ALEJANDRO JOSE BRICE/O AVILA

R.I.F.

Proveedor

J - 0000000917 - 08

CONSULTORIO PRIVADO

Dirección
1ERADIRECCION: POLICLINICA AMADO: MARTES Y JUEVES DE 2:00 PM A 4:00 PM. 2DA. DIRECCION: CLINICA FALCON: LUNES A VI
Teléfono(s)

Horario

0261 7929654 0261 7983771

PREVIA CITA DE 1 PMA 4 PM LOS DIAS MARTES Y JUEVES

Examen(es) ó Estudio(s) Especial(es) Solicitado(s)

INDICACIONES DEL MEDICO TRATANTE
Diagnóstico
MASA NO ESPECIFICADA EN LA MAMA
TratamientoMotivo de Consulta.
CONSULTA
Tratamiento Solicitado
MASA NO ESPECIFICADA EN LA MAMA
Referido por:
ASEGURADO
Autorizado por :

Firma del Médico Tratante

M.S.D.S.:
LIC. GRISELPENALOZA

Firma del Asegurado

Mediante el presente, certifico que
libremente he elegido la clínica y/o
medico de mi preferencia.

NOTA: Esta Orden tiene validez por 45 días.
Larespectiva factura por este servicio debe ser presentada en un lapso de quince (15) días hábiles para su pago contados a partir de la
fecha de su utilización.
LIQS0095 / CALLDASE