Negocio

N° 00V12205169022-2014

COMPROBANTE DE DECLARACIÓN JURADA DEL ORIGEN DE LOS FONDOS.
ARTÍCULO 24 (PROVIDENCIA N° FSS-000514)

Yo,, titular de la cédula de identidad , de nacionalidadvenezolano(a), de estado civil soltero(a), autorizado(a) por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora como
CORREDOR DE SEGUROS, bajo el número de autorización CS-5378, declaro bajo fe de juramento a losfines de dar
cumplimiento a lo establecido en el artículo 24 de la Providencia Nº FSS-000514, publicada el 13 de junio de 2011, que
los fondos provenientes de mi actividad derivan de una fuentelícita y no tienen relación alguna con capitales, bienes,
haberes o beneficios derivados de actividades ilícitas de los delitos de LC/FT, previstos en la Ley Orgánica contra la
Delincuencia Organizada yFinanciamiento al Terrorismo y demás leyes que rigen la materia, además soy garante del
cumplimiento de las políticas y mecanismos de prevención y control de LC/FT. Ante ello, manifiesto que lascomisiones/ingresos netos al cierre del ejercicio económico son los detallados en la tabla anexa.

Así mismo, indico que mi dirección actual es la siguiente:

Pais

Venezuela

EstadoCiudad

Barinas

Municipio

Barinas

Parroquia



Edificio/Casa



Calle/Av.



Sector/Urb.



Nro. Casa/Apto.



Tlf. Notificación


Torre/Bloq-Piso
Código Postal

5201Igualmente manifiesto, que la información contenida en la declaración jurada que antecede es exacta y no he
ocultado ni falseado dato alguno, siendo en consecuencia, expresión fiel de la verdad.Autorizo de manera expresa e irrevocable a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora para constatar la
veracidad de los datos aquí aportados.
La presente declaración jurada corresponde al año2013 y se realiza a los 21 días del mes de Enero del año 2014.

SAA-8.1-001-01.13

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N° 00V12205169022-2014
TABLA ANEXA: COMISIONES/INGRESOS NETOS AL CIERRE DEL EJERCICIO 2013...